54세 여자 환자가 내원 이틀 전 발생한 좌측 견관절 통증으로 타 병원에서 주사치료를 받은 이후, 좌측 상완에 소수포를 동반한 발진이 생겨 정형외과 외래로 내원하였다(Fig. 1).

Figure 1
Multiple grouped vesicular lesions in C4, 5, 6 dermatomes of left upper limb.

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내원 시 통증 양상은 전기오는 듯한 느낌 및 욱신거리는 느낌이었으며, 시각 통증척도는 10점이었고, 좌측 상완의 근력약화가 동반되었다. 신체검진상 능동적 견관절 운동 범위가 전방굴곡 70도, 외회전 80도였으며, 내회전은 요추 2번 선상이었으며, 발진은 좌측 팔의 경추 4, 5, 6 피부분절을 따라 관찰되었다. 혈액검사 결과상 적혈구 침강속도 16 mm/h, C-반응성 단백시험 0.13 mg/dl로 정상범위였으며 수두 대상포진 바이러스에 대한 혈청내 면역글로불린 M은 음성, G는 양성(>4,000 mg/dl)으로 관찰되었다. 견관절 자기공명영상에서 견관절 근력약화를 유발할 만한 회전근개파열은 관찰되지 않았으며 신경전도 및 근전도 검사상 좌측 액와신경, 정중신경, 근피신경에서 특이소견은 관찰되지 않았다. 경추 자기공명영상상 경추 5-6번 신경공의 경도 협착 소견이 관찰되었으며 상완신경총 자기공명영상상 좌측 팔신경얼기 주변으로 고 신호 강도의 변화가 관찰되었다(Fig. 2).

Figure 2
A coronal view of the neck magnetic resonance imaging of the patient showing high signal change on left brachial plexus (arrow).

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피부 분절을 따라 나타나는 통증을 동반한 다발성 수포, 자기공명영상 검사에서 신경총 주변의 신호강도 증가를 근거로 대상포진에 의한 상완신경총염으로 진단하였고, 환자를 입원시킨 상태에서, 일주일간 acyclovir 주사(250 mg/vial, 6V#3), acetaminophen and tradmadol 정(2T#2), pregabalin 캡슐(75 mg/capsule, 1C#1), hydrocortisone 정(10 mg/tablet, 1T#2) 투여로 치료를 시작하였다. 치료시작 4일째 환자 피부병변은 점차 호전되어 가는 양상이었으며, 근력약화는 약간 더 진행되어 능동적 견관절 운동 범위 측정 시, 전방굴곡 30도, 외회전 60도, 내회전 요추 5번 선상이었다. 시각 통증척도는 7점으로 약간 감소된 소견이었다.

치료시작 2주째부터, 통증조절과 조속한 회복을 위해 마취통증의학과 협진을 하여, 전방기관 주위 접근법을 이용하여 성상신경절 차단술(mepivacaine Hcl 400 mg/20 ml; 8 ml [0.5%]/time)을 시행하였으며,4) 이와 동시에 근력운동을 함께 시작하였다.

치료시작 3주째, 성상신경절 차단술을 시행 후 시각적 통증척도는 4점으로 호전증상을 보였으나 어깨 외전 근력은 grade III으로 유지되었다. 성상신경절 차단술을 총 2주간 매일 시행하였으며 그 이후로 4일 간격으로 추가 2주간의 차단술을 시행하여 총 18회 시행하였다. 치료시작 2개월째 환자는 찌릿한 느낌이 완전히 호전됨을 느끼고 시각통증척도 1점 및 어깨 외전근력 grade V로 회복되었다.

대상포진에 의한 상완 신경총염을 진단하는 방법으로는 신경절을 따른 수포성 피부병변과 통증, 신경전도검사, 상완신경총 자기공명영상 검사가 있고,5) 근력저하가 동반될 경우에는 경추부 또는 견관절 병변의 가능성을 염두해 두고, 이에 대한 적절한 평가가 필요하다.6)

본 증례의 환자는 경추부 및 견관절의 자기공명영상 검사를 통해, 경추 질환 및 회전근개 질환에 의한 근력저하가 아님을 확인했고, 상완신경총 자기공명영상 검사에서 나타난 신경절 주변의 고 신호 강도 및 상완의 경추 4, 5, 6분절의 통증을 동반한 수포성 피부병변으로, 대상포진에 의한 상완 신경총염을 진단을 하였다.

근력저하를 동반한 대상포진의 병인론은 후근신경절에 잠복되어있던 바이러스가 활성화되며 근접한 복측 신경근으로의 감염이 직접 전파되어 발생된다고 하였고 정확한 전파방법은 아직 알려지지 않았으나 신경의 손상은 축색변성에 따른 이차적인 부분적 탈수초화로 알려져 있다.3)

신경통의 기전으로는 신경절과 말초신경의 염증성 반응과 주변 조직의 손상으로 통각 수용기를 감작시켜 척수 후근신경 뒤뿔의 과민성에 의해 나타나게 된다.7) 근력약화를 동반한 대상포진 유발 상완 신경총염에 대한 일반적인 치료법으로는 항바이러스제, 통증조절, 그리고 물리치료가 있다.1, 8)

본 증례도 상기 치료 방법을 준수하였고 효과적인 통증조절을 위해 성상신경절 차단술을 시행하였고 그 지속기간은 초기 통증 호전까지(발생 3주) 매일 시행하는 것을 원칙으로 삼았으며 그 이후에는 환자가 원하는 경우 추가 시행하였다(주 2회). Makharita 등9)에 의하면 성상신경절 차단술을 이용하여 대상포진 후 급성 안면통증을 효과적으로 조절하였으며, 7번 경추에 존재하는 성상신경절은 상지의 교감신경 섬유가 지나가는 자리라고 하였다.8) 성상신경절 차단술은 통증감작에 관여하는 교감신경 섬유가 지나가는 성상신경절을 조기에 차단함으로써 대상포진의 발현 초기에 반복적인 통증자극과 혈관수축을 억제하여 통증의 중추감작을 약화시키며 또한 신경반흔 형성을 억제하여 대상포진 후 신경통을 줄여준다고 알려져 있다.9)

본 증례에서 성상신경절 차단술이 상기 기전으로 대상포진 유발성 상완신경총염 환자의 빠른 통증회복을 유도했을 뿐만 아니라 빠른 근력 회복에도 도움을 주었을 것으로 생각되었다. 대상포진 후 발생한 급성 안면통증 및 안구통증에 대하여 성상신경절 차단술이 효과적이라는 증례들은 있었으나 상완신경총염에 사용한 증례는 없었으며 성상신경절 차단 시 발생가능한 되돌이 후두신경 손상에 의한 쉰 목소리와 같은 합병증은 본 증례에서 나타나지 않았다.10) 본 증례는 대상포진 유발성 상완신경총염 환자의 치료과정에서 적극적인 교감신경 차단술 및 기존의 잘 알려진 치료법인 항바이러스제 주사와 근력운동을 병행하여 성공적인 치료 결과를 얻은 것에 대한 보고이다.