Oversiktsartikkel

Sakralnervestimulering

English
    Stig Norderval, Mona Rydningen, Rolv-Ole Lindsetmo, Dag Lein, Barthold Vonen
    Se alle artikler
    Stig Norderval

    Stig Norderval (f. 1961)

    er overlege ved gastrokirurgisk avdeling, med fagansvar for kolorektalkirurgi. Har doktorgrad om lukkemuskelskader, inkontinens og anal ultralyd. I 2010/11 var han gjesteforsker ved kolorektalenheten, St. Vincent’s Hospital, Melbourne.

    Oppgitte interessekonflikter: Har mottatt honorar fra Medtronic for foredrag.

    Email: stig.norderval@unn.no

    Kompetansesenter for inkontinens og bekkensykdom

    Universitetssykehuset Nord-Norge

    * Midlertidig adresse:

    Level 3, Suite 2

    41 Victoria Parade

    Fitzroy, VIC 3065, Australia

    Se alle artikler
    Mona Rydningen

    Mona Rydningen (f. 1973)

    er cand.med., har jobbet ved kirurgisk avdeling og er nå i en fordypningsstilling ved gastrokirurgisk avdeling.

    Oppgitte interessekonflikter: Har mottatt reisestøtte fra Medtronic i forbindelse med kurs i regi av firmaet.

    Avdeling for gastroenterologisk kirurgi

    og

    Kompetansesenter for inkontinens og bekkensykdom

    Universitetssykehuset Nord-Norge

    Se alle artikler
    Rolv-Ole Lindsetmo

    Rolv-Ole Lindsetmo (f. 1959)

    er dr.med., ph.d. og spesialist i generell kirurgi og i gastroenterologisk kirurgi. Han er avdelingsleder ved gastrokirurgisk avdeling og professor i klinisk medisin.

    Ingen oppgitte interessekonflikter.

    Avdeling for gastroenterologisk kirurgi

    og

    Kompetansesenter for inkontinens og bekkensykdom

    Universitetssykehuset Nord-Norge

    og

    Institutt for klinisk medisin

    Universitetet i Tromsø

    Se alle artikler
    Dag Lein

    Dag Lein (f. 1951)

    er spesialist i urologi, i generell kirurgi og i bryst- og endokrinkirurgi.

    Oppgitte interessekonflikter: Har mottatt reisestøtte fra Medtronic i forbindelse med kurs i regi av firmaet.

    Avdeling for urologi og endokrin kirurgi

    og

    Kompetansesenter for inkontinens og bekkensykdom

    Universitetssykehuset Nord-Norge

    Se alle artikler
    Barthold Vonen

    Barthold Vonen (f. 1953)

    er spesialist i generell kirurgi og i gastroenterologisk kirurgi og professor i kirurgi ved Institutt for klinisk medisin. Han er viseadministrerende direktør ved Nordlandssykehuset Bodø.

    Oppgitte interessekonflikter: Har mottatt reisestøtte fra Medtronic i forbindelse med kurs i regi av firmaet.

    Avdeling for gastroenterologisk kirurgi

    og

    Kompetansesenter for inkontinens og bekkensykdom

    Universitetssykehuset Nord-Norge

    og

    Institutt for klinisk medisin

    Universitetet i Tromsø

    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Sakralnervestimulering innebærer at en sakralnerverot stimuleres elektrisk ved hjelp av en elektrode og en stimulator. Dette er i løpet av få år blitt en mulig behandlingsmetode hos selekterte pasienter med urinretensjon, urininkontinens, avføringsinkontinens og obstipasjon, og metoden utprøves ved en rekke andre indikasjoner.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Artikkelen gir en presentasjon av metoden. Vi gjennomgår behandlingsresultater ved ulike indikasjoner ut fra egne erfaringer og etter et ikke-systematisk søk i PubMed.

    Resultater.

    Resultater.

    En testperiode med en ekstern stimulator gjennomføres over 3 – 30 dager, alt etter hvilken tilstand som foreligger. Positiv test (symptombedring på 50 % eller mer) oppnås hos 70 – 90 % ved avføringsinkontinens, hos 70 % ved ikke-obstruktiv urinretensjon, hos 52 – 77 % ved urgeinkontinens for urin og hos 43 – 72 % ved obstipasjon. Sakralnervestimulering kan også ha effekt ved kroniske bekkenbunnssmerter. Etter implantasjon av stimulator vil 50 – 90 % av pasientene med positiv test beholde effekten over tid. Opptil 75 % av pasientene vil trenge oppfølging i form av reprogrammering eller reoperasjon grunnet funksjonssvikt. Stimulatoren har en levetid på 3 – 10 år og må byttes operativt når batteriet er oppbrukt.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Behandling med sakralnervestimulering kan ha vedvarende effekt ved ulike forstyrrelser av bekkenbunnsfunksjonen og synes å være spesielt effektivt ved avføringsinkontinens og ikke-obstruktiv urinretensjon. De fleste pasientene vil trenge tett oppfølging for å opprettholde optimalt resultat.

    Abstract

    Background.

    Sacral nerve stimulation implies electrical stimulation of a sacral nerve root by an electrode and a pacemaker. Within the past few years, sacral nerve stimulation has become a possible treatment option for selected patients with urinary retention, urinary incontinence, anal incontinence and constipation. The method is furthermore being tested for several other conditions.

    Material and methods.

    The article presents the method and treatment results following various indications based on the authors’ own experience and non-systematic PubMed search.

    Results.

    During a test period an external pacemaker is used for 3 – 30 days, with length of test differing according to the indication. A positive test (improvement of symptoms by 50 % or more) is achieved by 70 – 90 % of patients with anal incontinence, 70 % with urinary non-obstructive retention, 52 – 77 % with urinary urge incontinence and 43 – 72 % with constipation. Sacral nerve stimulation may also be effective in patients with chronic pelvic pain. Following implantation of a pacemaker a sustainable effect is seen in 50 – 90 % of patients with a positive test. Up to 75 % of patients will need repeated follow-up including pacemaker reprogramming or reoperations due to diminished effect. The longevity of the pacemaker is 3 – 10 years, and it must be replaced operatively when the battery has depleted.

    Interpretation.

    Treatment with sacral nerve stimulation may be efficient over time in patients with various pelvic floor dysfunctions, especially anal incontinence and non-obstructive urinary retention. Most of the patients will need close follow-up in order to maintain an optimal result.

    Artikkel

    Permanent elektrisk stimulering av sakralnerverøtter, sakralnervestimulering (SNS), ble tatt i bruk i siste halvdel av 1970-årene av Brindley og medarbeidere som behandling av nevrogen urinretensjon (1). Vel ti år senere kom de første pasientseriene som viste positive resultater av behandlingen hos denne pasientgruppen (1, 2). Den første rapporten om effekt av sakralnervestimulering hos tre pasienter med analinkontinens kom i 1995 (3).

    Metoden ble tatt i bruk i 1999 ved Universitetssykehuset Nord-Norge, som første sykehus i Norden. Sakralnervestimulering benyttes nå ved en rekke funksjonsforstyrrelser i nedre urinveier, bekkenbunn og tarm, og nye indikasjoner utprøves. Metoden er lite invasiv og fører ikke til strukturelle endringer i bekkenbunnen. Selv om sakralnervestimuleringsbehandling i dag er etablert ved alle landets helseregioner, er vårt inntrykk at metoden er relativt lite kjent i primærhelsetjenesten og til dels også i spesialisthelsetjenesten.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    I artikkelen gjennomgås sakralnervestimulering og behandlingsresultater ved ulike indikasjoner på bakgrunn av egne erfaringer med metoden og etter gjennomgang av relevant litteratur funnet etter et ikke-systematisk søk i PubMed. Alle forfatterne av denne artikkelen utfører sakralnervestimulering ved Universitetssykehuset Nord-Norge og er også en del av den tverrfaglige arbeidsgruppen ved Kompetansesenter for inkontinens og bekkensykdom.

    Virkningsmekanisme

    Virkningsmekanisme

    Elektrisk stimulering oppnås ved at en elektrode tilkoblet en stimulator plasseres inntil en av de sakrale nerverøttene (fig 1). Spenningen som benyttes er oftest i området 0,5 – 3 volt, med frekvens rundt 15 Hz. Initialt ble effekten antatt å skyldes stimulering av blæremuskel, uretrasfinkter og analsfinkter direkte via motoriske nerver (3, 4). Senere studier tyder imidlertid på at elektrisk stimulering av sakrale nerverøtter fører til kompleks modulering av motoriske, sensoriske og autonome nervebaner i både det sentrale og det perifere nervesystem (5) – (7). En slik kompleks virkningsmekanisme er trolig årsaken til at metoden kan ha effekt ved flere til dels motstridende prosesser.

    Figur 1 Skjematisk tegning av sacrum og bekken bakfra hos kvinne. Nerveelektroden er ført gjennom tredje sakralforamen på…
    Figur 1 Skjematisk tegning av sacrum og bekken bakfra hos kvinne. Nerveelektroden er ført gjennom tredje sakralforamen på høyre side (hel pil). Elektroden ligger ideelt an mot tredje sakralnerve (stiplet pil). Stimulatoren ligger dypt subkutant og ses projisert over høyre hoftekam
    Kirurgisk prosedyre

    Kirurgisk prosedyre

    Det eksisterer i dag bare ett kommersielt tilgjengelig system for sakralnervestimulering (InterStim, Medtronic, Minneapolis, MS). De kirurgiske prosedyrene er like uansett hvilken indikasjon som ligger til grunn. Først gjennomføres en perifer nerveevalueringstest (PNE-test) for å avklare om pasienten vil kunne ha effekt av sakralnervestimulering. I narkose, sedasjon eller lokalbedøvelse kanyleres ett eller flere sakrale foramina, vanligvis foramen 3 eller foramen 4. Når kanylen føres gjennom det sakrale foramen, vil spissen være i umiddelbar nærhet av tilsvarende sakrale nerverot (fig 2).

    Figur 2 Skjematisk tegning av kanylering av tredje sakralforamen på venstre side. Kanylespissen (pil) blir liggende ideelt…
    Figur 2 Skjematisk tegning av kanylering av tredje sakralforamen på venstre side. Kanylespissen (pil) blir liggende ideelt an mot tilsvarende sakralnerve når kanylen føres inn med en vinkel på ca. 60° i forhold til huden over sacrum

    Kanylen tilkobles pulset strøm fra en stimulator. Om inngrepet utføres i narkose eller under sedasjon, vil stimulering kunne føre til kontraksjon av analsfinkter (fig 3). Dersom inngrepet utføres i lokalanestesi, vil stimulering også kunne føre til sensorisk respons svarende til endetarmen, urinblæren eller skjeden. Om adekvat respons oppnås, legges elektrode inn på samme sted ved perkutan teknikk.

    Figur 3 Kanyle på plass i tredje sakralforamen på venstre side. Kanylen er tilkoblet strømkabel for testing av motorisk…
    Figur 3 Kanyle på plass i tredje sakralforamen på venstre side. Kanylen er tilkoblet strømkabel for testing av motorisk respons av analsfinkter. Foto Stig Norderval. Pasienten har gitt samtykke til at bildet blir publisert

    Elektroden kobles til en ekstern stimulator som pasienten bærer med seg under testperioden. Varigheten av denne varierer alt etter tilstand. I løpet av testperioden registrerer pasienten daglig frekvensen av symptomer. Dersom testen gjennomføres med midlertidig elektrode, fjernes denne lett av pasienten selv når testperioden er over. Dersom permanent elektrode benyttes, kan forlengelsesledningen som kommer ut gjennom huden i flanken klippes i hudnivå.

    Ved avsluttet test sammenliknes frekvensen av symptomer før og under testen. Det er bred enighet om at PNE-test skal føre til symptomreduksjon på 50 % eller mer (positiv test) før implantasjon av permanent stimulator blir tilbudt.

    To ulike stimulatorer er tilgjengelig – en med en batterilevetid på inntil ti år og en betydelig mindre modell med batterilevetid på 3 – 5 år. Stimulatoren implanteres dypt subkutant i venstre eller høyre nates etter pasientens ønske (fig 4). Dersom pasienten ble testet med midlertidig elektrode, legges det inn permanent elektrode i forbindelse implantasjon av stimulator. Dersom permanent elektrode ble benyttet under testen, kobles stimulatoren til den. Pasienten utstyres med en fjernkontroll som gjør det mulig å skru av og på stimulatoren, endre strømstyrken og veksle mellom inntil fire ulike stimuleringsprogrammer.

    Figur 4 Permanent stimulator tilkoblet elektrode som er tunnellert subkutant fra tredje sakralforamen på høyre side (pil)…
    Figur 4 Permanent stimulator tilkoblet elektrode som er tunnellert subkutant fra tredje sakralforamen på høyre side (pil) over til etablert subkutan lomme på høyre side (stiplet pil). Stimulatoren er klar til å implanteres i den subkutane lommen. Foto Stig Norderval. Pasienten har gitt samtykke til at bildet blir publisert
    Pasientseleksjon

    Pasientseleksjon

    Implantasjon må ikke gjennomføres dersom det foreligger en hudinfeksjon i området, og må vurderes særskilt om det foreligger kronisk hudinflammasjon (f.eks. psoriasis) og hos pasienter med nedsatt immunforsvar. Forsiktighet bør også utvises hos personer med personlighetsforstyrrelser, siden disse oftere har dårlig effekt på tross av positiv testperiode (8). Vår erfaring er at aktuelle pasienter må være godt motivert til å gjennomgå sakralnervestimulering og helst være i stand til å håndtere fjernkontrollen som styrer stimulatoren. Videre er det viktig at pasientene har et realistisk bilde av behandlingsresultatene, innbefattet mulighet for funksjonssvikt og behov for omprogrammering og eventuell reoperasjon.

    Det har vært antatt at personer som senere sannsynligvis vil ha behov for MR-undersøkelse av bekkenregionen, ikke egner seg for sakralnervestimulering. I studier har man imidlertid ikke klart å påvise uønskede effekter hos pasientene i forbindelse med MR-undersøkelse (9, 10). Dette er også vår erfaring. Imidlertid er det nylig rapportert om to pasienter som fikk stimulatoren ødelagt som følge av MR av bekkenregionen med en 3 tesla-skanner (11). Behovet for MR-undersøkelse må derfor vurderes opp mot risikoen for at stimulatoren kan bli ødelagt.

    Indikasjoner og resultater

    Indikasjoner og resultater

    Ikke-obstruktiv urinretensjon

    Ikke-obstruktiv urinretensjon

    De første pasientene behandlet med sakralnervestimulering hadde nevrogent betinget urinretensjon (partiell tverrsnittsskade, multippel sklerose og hjerneslag) (1, 2). Sakralnervestimulering kan også ha effekt ved nevrogen urinretensjon som følge av cauda equina-syndrom, prolaps av mellomvirvelskive, sekvele etter ryggkirurgi og polynevropati (12). Behandlingen kan videre ha god effekt ved idiopatisk ikke-obstruktiv urinretensjon der andre behandlingsformer ikke har ført frem (5, 12, 13).

    Positiv PNE-test oppnås hos ca. 70 % av pasientene (14), med en testperiode på 3 – 7 dager. Pasienter med positiv test oppnår signifikant reduksjon i resturin og kateterbruk når de får implantert stimulator (5, 13). Noen studier har også vist signifikant bedring av opplevd helse (5), helserelatert livskvalitet og depresjonsskår (15). I andre studier har man ikke klart å påvise slike sammenhenger (13). 50 – 85 % av dem som får implantert permanent stimulator, har god effekt 3 – 6 år etter implantasjonen (12) – (14).

    Overaktiv blære-syndrom

    Overaktiv blære-syndrom

    Overaktiv blære karakteriseres av anfall med sterk og uimotståelig trang (urge) til vannlating uten at blæren er full. Syndromet kan også være ledsaget av inkontinensepisoder (urgeinkontinens). Tilstanden behandles i første omgang med blæretrening og antimuskarinerge medikamenter (16). Ved manglende behandlingseffekt kan sakralnervestimulering forsøkes.

    Sakralnervestimulering kan ha god effekt uavhengig av om det foreligger påvisbar detrusoroveraktivitet eller ikke og både hos pasienter med og pasienter uten ledsagende urininkontinens (17). Positiv PNE-test oppnås hos 52 – 77 % (18) etter en testperiode på 3 – 7 dager. Hos pasienter som får implantert stimulator, vedvarer effekten hos ca. 60 % etter 5 – 6 år (12, 13)

    Analinkontinens

    Analinkontinens

    Sakralnervestimulering kan være indisert hos pasienter med avføringsinkontinens eller gassinkontinens kombinert med «urgency» (manglende evne til å holde tilbake avføring ved trang) der maksimal konservativ behandling ikke har ført frem. PNE-test gjennomføres over 2 – 3 uker. Positiv test oppnås hos 70 – 90 % av pasientene (19)-(22). Hos dem som får implantert stimulator, vedvarer effekten hos 70 – 90 % etter 2 – 5 år (19, 22, 23). Dobbeltblindede studier med stimulator innstilt slik at pasientene ikke kunne kjenne om den var på eller av, har vist at symptomene residiverer når stimulatoren er avslått (24, 25).

    Behandlingen har en positiv kostnad-nytte-effekt, med signifikant bedring av livskvaliteten (26, 27). Pasienter med sfinkterskader på opptil en tredel av sirkumferensen kan ha god effekt av sakralnervestimulering (20). Ultralydpåvist sfinkterskade er imidlertid en negativ prediktor for suksess (28), og større sfinkterdefekter bør trolig fortsatt først behandles med sfinkterrekonstruksjon.

    Forstoppelse

    Forstoppelse

    Dokumentasjonen på effekt av sakralnervestimulering ved kronisk forstoppelse er mer sparsom enn for tilstandene nevnt over. Stimulering av høyre eller venstre tredje sakralnerverot er vist å øke motiliteten i venstre del av tykktarmen og i endetarmen (29). Effekt er påvist hos pasienter med intraktabel tømmingsforstyrrelse med både normal og forlenget passasjetid (30, 31). PNE-test gjennomføres over 3 – 4 uker. Positiv PNE-test ved kronisk forstoppelse oppnås hos 43 – 73 % (30, 32), og effekten er opprettholdt hos ca. 90 % etter to år (30, 31). En dobbeltblindet studie der stimulatoren var innstilt slik at pasientene ikke kunne kjenne om den var på eller av, har vist at symptomene residiverer når stimulatoren er avslått (33).

    Andre tilstander

    Andre tilstander

    Sakralnervestimulering kan ha effekt ved kroniske bekkenbunnssmerter der all annen tilgjengelig behandling har vært forsøkt (34, 35). I en studie med ni pasienter med kronisk smertetilstand i anus eller rectum, ble positiv PNE-test oppnådd hos fire. Median VAS-smerteskår ble redusert fra 8 til 1, med vedvarende effekt i over to år etter implantasjon av permanent stimulator (36).

    En pilotstudie viser at sakralnervestimulering kan ha effekt hos pasienter som er betydelig plaget med irritabel tarm-syndrom (37), og en forskningsgruppe i Århus undersøker nå dette i en prospektiv studie.

    Sakralnervestimulering er også forsøkt hos pasienter i akuttfasen etter tverrsnittsskade. Bilateral permanent stimulering kan være effektivt for å oppnå blæretømming, forhindre utvikling av nevrogen blæredysfunksjon og motilitetsforstyrrelse i colon (38). Dersom dette blir bekreftet, kan sakralnervestimulering komme til å bli implementert i det tidlige behandlingsopplegget hos pasienter med tverrsnittsskade.

    Komplikasjoner

    Komplikasjoner

    Infeksjon etter implantasjon oppstår hos 2 – 10 % (19, 39) og fører til fjerning av implantatet i omtrent halvparten av tilfellene. Andre komplikasjoner er smerte strålende til perineum eller underekstremitet, smerte eller ubehag rundt stimulator eller elektrode, elektrodeforskyvning med tap av effekt eller tap av effekt uten kjent årsak (40, 41). Dette kan imidlertid ofte korrigeres ved omprogrammering av stimulatoren, og opptil 75 % av pasientene vil ha behov for dette (42).

    Videre vil 16 – 54 % av pasientene ha behov for reoperasjon – i form av bytting av elektrode på grunn av funksjonstap eller flytting av stimulator på grunn av lokalt ubehag (19, 31, 40, 41). 8 – 20 % av pasientene får til slutt utstyret eksplantert pga. funksjonssvikt, smerter eller ubehag (12, 19, 31, 43).

    Oppfølging

    Oppfølging

    Siden mange av pasientene vil ha behov for omprogrammering eller reoperasjon, er det viktig med et godt og tilgjengelig oppfølgingstilbud (42). Ved Universitetssykehuset Nord-Norge har vi valgt å la pasienten selv styre behovet for oppfølging. I tillegg har vi etablert et årlig lærings- og mestringskurs med tilbud om kontroll og eventuelt reprogrammering av stimulator i forbindelse med kurset.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Sakralnervestimulering kan være effektiv behandling ved urininkontinens med overaktiv blære, ikke-obstruktiv urinretensjon, avføringsinkontinens, forstoppelse og kroniske bekkenbunnssmerter. Behandlingen er lite invasiv, og behandlingseffekten kan avklares ved en kortvarig testperiode. De fleste som får implantert permanent stimulator, beholder effekten over år. Mange pasienter vil imidlertid ha behov for reprogrammering av stimulator eller reoperasjon med bytting av elektrode, noe som nødvendiggjør tett oppfølging for å opprettholde optimal effekt.

    Publisert: 17. juni 2011
    Utgave 12,  17. juni 2011
    Tidsskr Nor Legeforen 17. juni 2011
    doi:
    10.4045/tidsskr.10.1417

    Mottatt 14.12. 2010, første revisjon innsendt 7.4. 2011, godkjent 14.4. 2011. Medisinsk redaktør Are Brean.
    PlumX
    131
    : 
    1190-3
    Publisert: 17. juni 2011
    Utgave 12, 17. juni 2011
    Tidsskr Nor Legeforen 2011
    131
    : 
    1190-3
    doi: 10.4045/tidsskr.10.1417

    Mottatt 14.12. 2010, første revisjon innsendt 7.4. 2011, godkjent 14.4. 2011. Medisinsk redaktør Are Brean.
    Plum Print visual indicator of research metrics PlumX Metrics
    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Nyeste ledige stillinger fra legejobber.no

    Se alle stillinger

    Motta vårt nyhetsbrev! Hold deg oppdatert om ny forskning og medisinske nyheter.

    Meld deg på
    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media