Diskusjon
I denne studien observerte vi en stabil forekomst av håndleddsbrudd blant voksne i perioden 2009 – 14 i Norge med en gjennomsnittlig alders- og kjønnsjustert rate på 244 håndleddsbrudd per 100 000 innbyggere. Dette er samme forekomst som i Sverige og Finland i tilsvarende tidsperiode (5, 6). Uendret eller redusert forekomst ses også i andre land til tross for at befolkningen eldes (2, 6). Denne trenden antas å skyldes et sterkt fokus på forebygging av osteoporose hos postmenopausale kvinner gjennom hormonbehandling, bruk av vitamin D og kalsium, i tillegg til at de er mer fysisk aktive (2, 6).
Som forventet ut fra tidligere studier (2, 5) utgjorde kvinner rundt 3/4 av pasientpopulasjonen, med høyere gjennomsnittsalder enn menn. Menn har en betydelig lavere forekomst av håndleddsbrudd gjennom hele livet. Forskjellen i forekomst mellom kvinner etter menopausen og menn antas å kunne delvis forklares ut fra forskjellen i forekomst av osteoporose. Forekomsten av håndleddsbrudd varierer relativt lite mellom opptaksområdene i Norge, hvor Førde og Bergen, med høyest rate, hadde 1,3 ganger høyere bruddforekomst enn Telemark, som lå lavest.
I en landsdekkende, populasjonsbasert historisk kohortstudie av 1 000 hoftebrudd i Norge der man validerte dataene fra Norsk pasientregister, fant man en høy sensitivitet for identifikasjon av hoftebrudd når denne var definert ved en kombinasjon av ICD-10-diagnosekoder og NOMESCO-prosedyrekoder (21). En slik kombinasjon av koder er også benyttet i denne studien. Den påviste forskjellen i forekomst kan således ikke forklares av unøyaktighet i registrering av pasientregisterdataene. I utgangspunktet er behandlingen av håndleddsbrudd verken preferanse- eller tilbudssensitiv, siden behandlingen anses som en nødvendig helsetjeneste for de som rammes. En nødvendig helsetjeneste kjennetegnes ved en dokumentert effekt, at det er få eller ingen uenigheter om behandlingen og at nytten overgår eventuelle bivirkninger eller negative konsekvenser (22). Variasjonen i forekomsten av håndleddsbrudd skyldes derfor sannsynligvis heller ikke at pasienter i noen områder i større grad oppsøker lege etter skade. I den populasjonsbaserte studien Kohorte Norge med mer enn 180 000 deltagere ble det vist at forekomsten av underarmsbrudd for begge kjønn økte med økende grad av urbanisering og at det var høyere bentetthet hos pasienter i landlige områder sammenlignet med urbane områder (23). Dette forklarer derimot ikke de observerte forskjellene i forekomst i denne studien, siden opptaksområdene inkluderer både by- og landområder.
Andelen som fikk operativ behandling av den totale pasientpopulasjonen med håndleddsbrudd har på landsbasis vært stabil på rundt 28 % i undersøkelsesperioden. Dette er i motsetning til hva man ser i andre land hvor en økende andel opereres (3). Tall fra det svenske frakturregisteret for perioden 2004 – 10 viste en 40 % økning i operativ behandling av håndleddsbrudd samtidig som forekomsten var fallende (5). Tall fra det finske pasientregisteret viste en 50 % økning i perioden 1998 – 2008 (24). Den svenske og finske studien har ikke angitt prosentandelen av den totale pasientpopulasjonen med håndleddsbrudd som opereres. I likhet med tall fra det svenske frakturregisteret er det små forskjeller i kjønns- og alderssammensetning for de som behandles konservativt for håndleddsbrudd og de som får operativ behandling (5). Samme tendens vises i en amerikansk studie av Medicare-data med samme operasjonsrate som i Norge (17).
Vi fant at det var variasjon i operative rater mellom opptaksområdene til de ulike helseforetakene. Helgeland med 16 % operativ andel samt Førde og Vestfold med rundt 40 % operativ andel, skilte seg ut. Å definere observert variasjon som uberettiget eller uønsket, er vanskelig hvis den optimale behandlingen ikke er tydelig definert, hvilket gjelder mange behandlingsvalg (25–29). Uberettiget variasjon i bruk av helsetjenester representerer en ujevn fordeling av helseressurser (30). Norsk ortopedisk forening publiserte i oktober 2013 behandlingsretningslinjer som beslutningsstøtte i valg av behandling (18).
Mens det for perioden 2009 – 14 ikke har vært endring i andelen som opereres, har det skjedd en endring i valg av type operativ behandling. Vi så en økning i bruken av plater, fra 53 % til 81 % (fig 1), på bekostning av perkutan pinning og ekstern fiksasjon. Tilsvarende funn ble gjort i Sverige, hvor andelen som ble operert med plater økte fra 16 % i 2004 til 70 % i 2010 (5). Valg av vinkelstabile plater fremfor pinner og ekstern fiksasjon støttes av metaanalyser publisert i de norske behandlingsretningslinjene for håndleddsbrudd (18).
Denne studien viste at praksis i opptaksområder med høyeste andel operativ behandling og platebruk reduserte både operativ rate og rate som ble behandlet med plater det siste året av perioden. Tilsvarende økte den operative raten og raten for behandling med plate i enkelte opptaksområder med operasjonsrate under landsgjennomsnittet. Dette indikerer som over en endring i indikasjonsstilling for kirurgi, men også en endret preferanse for operasjonsmetode. Det finnes noe litteratur som indikerer at uønsket variasjon kan bedres ved at man får tilbakemelding på egen praksis (26). Slik tilbakemelding har det ortopedkirurgiske fagmiljøet indirekte fått gjennom behandlingsretningslinjene og oppmerksomheten rundt disse. Det kan ventes nye endringer i tiden som følger.
Det er vanskelig å angi sikkert hva som er riktig behandlingsnivå. Landsgjennomsnittet av behandlingsraten er nødvendigvis ikke riktig nivå, men man kan anta at riktig nivå ligger nærmere dette enn ytterpunktene. Sannsynligvis vil man derfor kunne løfte kvaliteten i behandlingen mest ved at pasienter i de opptaksområdene med henholdsvis lavest og høyest forbruk av operasjon justerer sitt nivå mot landsgjennomsnittet. En slik harmonisering av praksis, som vi ser det siste året av perioden 2009 – 14, vil sannsynligvis medføre en bedre kvalitet for pasientpopulasjonen sett under ett.
Vi har i denne studien ikke evaluert pasientens erfaring med den behandlingen vedkommende har fått. Av klagene til Norsk pasientskadeerstatning ender 58 % i avslag (15, 16). Dette indikerer at det er store forskjeller mellom pasientens forventninger til behandlingsresultat og det faktiske resultatet. Pasienter bør i større grad involveres i beslutningen om behandling og oppfordres til å foreta valg som stemmer bedre overens med deres preferanser (31).