An Epidemiological Perspective of Sudden Death 26-Year Follow-Up in the Framingham Study

Summary

Over 26 years of follow-up of 5209 Framingham subjects there were 147 sudden deaths in men and 50 in women. Half the sudden deaths in men and 70% in women occurred without prior coronary heart disease. The incidence doubled with each decade of age, with women lagging men by 20 years. At any age in either sex the risk varied widely in relation to their risk factor make-up. By incorporating systolic pressure, serum cholesterol, vital capacity, cigarette smoking, relative weight, heart rate and ECG abnormalities into a multivariate formulation, a composite estimate of risk was obtained over a wide range. The multivariate sudden death prediction was as efficient in women as in men, identifying 53% and 42% of the sudden deaths, respectively, in the upper decile of multivariate risk. At any level of multivariate risk, women had only a third of the sudden death incidence of men, suggesting a unique biological resistance to sudden death. Ventricular premature beats, associated with an excess sudden death incidence, often occurred concurrently with ECG evidence of left ventricular hypertrophy, intraventricular block, and nonspecific ECG abnormalities. These associated ECG abnormalities were more highly predictive of sudden death than ventricular premature beats.

The key to prevention of sudden death would appear to be reduction of the risk of coronary attacks. Once overt coronary heart disease or cardiac failure appears, the risk of sudden death escalates 9-fold, and at this stage the standard coronary heart disease risk factors have little predictive value. Only ECG abnormalities, arrhythmia and poor cardiac function appear to be predictive.

Résumé

Chez 5209 habitants de Framingham suivis pendant 26 ans on a enregistré 147 morts subites chez les hommes et 50 chez les femmes. La moitié des cas de morts subites chez les hommes et 70% chez les femmes n’avaient pas d’antécédents de maladie coronarienne. L’incidence a doublé avec chaque décade d’âge avec un décalage de 20 ans pour les femmes par rapport aux hommes. Quel que soient l’âge et le sexe, le risque varie fortement en fonction des facteurs de risque réunis par chacun. Ces variables sont la pression systolique, le cholestérol séri-que, la capacité vitale, le tabagisme, le poids, la fréquence cardiaque et les anomalies électrocardiographiques. Elles ont servi à affirmer le risque de mort subite de façon satisfaisante dans 53% des cas chez les femmes et dans 42% des cas chez les hommes dans le décile supérieur de risque. Quel que soit le degré de risque, l’incidence de la mort subite chez les femmes n ’a été que le tiers de celle des hommes, suggérant l’existence d’un phénomène de protection biologique. Les extrasystoles prématurées, associées à une incidence élevée de mort subite, concourent souvent avec des signes électriques d’hypertrophie ventriculaire gauche, de bloc intraventriculaire ou d’anomalies non spécifiques. De telles anomalies associées de l’électrocardiogramme ont eu une meilleure valeur de prédiction de mort subite que les extrasystoles prématurées.

La solution pour la prévention de la mort subite pourrait résider dans la réduction du risque de crise d’angor. Quand l’insuffisance coronarienne ou l’insuffisance cardiaque s’expriment, le risque de mort subite est multiplié par 9 et à ce stade l’utilisation du profil multifactoriel de risque a peu de valeur de prédiction de la mort subite. Seules les anomalies de l’électrocardiogramme, la constatation d’arythmies et une contractilité myocardique médiocre peuvent aider au pronostic.

Zusammenfassung

Während einer 26-jährigen Beobachtung von 5209 Framingham-Personen traten 147 Fälle von plötzlichem Herztod bei Männern und 50 bei Frauen auf. Die Hälfte dieser Todesfälle bei Männern und 70% der Frauen erfolgten ohne vorherige koronare Herzkrankheit. Die Häufigkeit verdoppelte sich mit jedem Altersjahrzehnt mit einer Verzögerung von 20 Jahren bei Frauen gegenüber Männern. In jedem Alter und bei jedem Geschlecht unterschied sich das Risiko stark in Abhängigkeit von der jeweiligen Risikozusammensetzung. Durch Verknüpfung von systolischem Druck, Serumcholesterin, Vitalkapazität, relativem Gewicht, Herzfrequenz und EKG-Anomalien in einer Multivarianzformel wurde eine zusammengesetzte Risikoabschätzung über einen weiten Bereich erhalten. Die Multivarianzvoraussage für Fälle von plötzlichem Herztod war bei Frauen ebenso brauchbar wie bei Männern; 53% bzw. 42% der plötzlichen Todesfälle konnten im oberen Zehnprozentbereich des Multivarianzrisikos identifiziert werden. Auf jedem Niveau des Multivarianzrisikos wiesen Frauen nur ein Drittel der Häufigkeit von plötzlichen Todesfällen der Männer auf, was auf eine besondere biologische Resistenz gegenüber dem plötzlichen Herztod schlieβen läβt. Ventrikuläre Extrasystolen in Verbindung mit einer übermäβigen Häufigkeit von plötzlichen Todesfällen treten oft gleichzeitig mit den EKG-Zeichen einer Hypertrophie des linken Ventrikels, eines intraventrikulären Blocks und unspezifischen EKG-Anomalien auf. Diese assoziierten EKG-Anomalien waren für den plötzlichen Herztod in höherem Maβe prädiktiv als ventrikuläre Extrasystolen.

Der Schlüssel zur Verhinderung des plötzlichen Herztodes scheint in der Risikoreduktion von Koronaranfällen zu liegen. Wenn einmal eine koronare Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz erkennbar wird, eskaliert das Risiko eines plötzlichen Todes um das 9-fache. In diesem Stadium sind die Standardrisikofaktoren einer koronaren Herzkrankheit von geringerem prognostischen Wert. Nur EKG-Anomalien, Arrhythmien und eine eingeschränkte Herzfunktion scheinen prädiktiv zu sein.

Sommario

Tra i 5209 soggetti inclusi nello studio di Framingham, in 26 anni di follow-up, si verificarono 147 morti improvvise fra gli uomini e 50 fra le donne. La metà delle morti improvvise fra gli uomini ed il 70% di quelle verificatesi fra le donne non avevano precedenti di cardiopatia ischemica. L’incidenza si raddoppiava ad ogni decade di età, con un ritardo di 20 anni nelle donne rispetto agli uomini. In entrambi i sessi, ad ogni eta, il rischio variava fortemente in rapporto alla diversa costituzione dei fattori di rischio. Una stima composita, ad ampio raggio, del rischio era ottenuta incorporando la PA sistolica, la colesterolemia, la capacité vitale, il fumo di sigarette, il peso corporeo relativo, la frequenza cardiaca e le anomalie all’ECG, in una formula a più variabili. La previsione, così ottenuta, di morte improvvisa si dimostrava valida tanto per le donne quanto per gli uomini, identificando rispettivamente il 53% ed il 42% delle morti improvvise, nel decile superiore del rischio a più variabiii. Per ogni livello di rischio cost calcolato, l’incidenza di morte improvvisa nelle donne era solo 1/3 di quella negli uomini, suggerendo una peculiare forma di resistenza biologica alla morte improvvisa.

Extrasistoli ventricolari, insieme ad una maggiore incidenza di morte improvvisa, si verificavano frequentemente associate a segni elettrocardiografici di ipertrofia ventricolare sinistra, blocco intraventricolare ed altre alterazioni aspecifiche. Queste anomalie ECG erano in grado di predire meglio l’incidenza di morte improvvisa rispetto alle extrasistoli ventricolari. L’elemento chiave per la prevenzione delia morte improvvisa sembrerebbe essere la riduzione del rischio di episodi di ischemia miocardica acuta. Una volta che siano comparse una cardiopatia ischemica conclamata o un’insufficienza cardiaca, il rischio di morte improvvisa cresce di 9 volte, e a questo stadio, i fattori standard di rischio per la cardiopatia ischemica hanno scarso valore predittivo. Solo le anormalita ECG, le aritmie e una funzione cardiaca deteriorata appaiono essere predittive.

Resumen

A lo largo de los 26 anos durante los cuales se siguieron 5209 individuos de Framingham, se produjeron 147 muertes súbitas entre hombres y 50 entre mujeres. La mitad de las muertes súbitas ocurridas en los hombres y el 70% de las ocurridas entre mujeres se produjeron sin que existiera coronariopatía previa. La frecuencia se duplicaba con cada década etaria, existiendo entre hombres y mujeres un desfase de 20 anos. A cualquier edad en ambos sexos, el riesgo presentó una amplia variación en relación con la conformación del factor de riesgo. Incorporando los parámetros de presión sistólica, colesterol sérico, capacidad vital, consumo de cigarrillos, peso relativo, frecuencia cardiaca y anomalías ECG para formar un sistema de variantes múltiples, se obtuvo una estimacíon de riesgo compuesta que abarcó una amplia serie de factores. La predicción multifactorial de muerte súbita fue tan eficaz en mujeres como hombres, detectándose un 53% y un 42% de los casos, respectivamente, en el decil superior del riesgo multifactorial. Para cualquier nivel dado de riesgo multifactorial, las mujeres presentaron sólo un tercio de la frecuencia que los varones, lo que sugiere la existencia de una extraordinaria resistencia biológica frente a la muerte súbita. Las sístoles ventriculares prematuras, asociadas a una mayor frecuencia de casos de muerte súbita se presentaron a menudo de forma conjunta con evidencia ECG de hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo intraventricular y anomalias electrocardiográficas no específicas. Estas anomaltas ECG asociadas tuvieron un mayor valor predictivo de muerte súbita que las sístoles ventriculares prematuras.

Se diría que la clave para la prevención de la muerte súbita es la reductión del riesgo de ataque coronario. Una vez que aparece la cardiopatía coronaria franca o la insuficiencia cardiaca, el riesgo de muerte súbita se multiplica por 9 y, en esta fase, los factores habituales de riesgo de la cardiopatía coronaria tienen poco valor predictivo y solo las anomalías del ECG, la arritmia y las deficiencias de la función cardiaca parecen ser útiles al respecto.

Resumo

Ao longo de 26 anos do acompanhamento de 5209 casos de um estudo de Framingharn, houve 147 mortes súbitas entre os homens e 50 entre as mulheres. A metade das mortes súbitas entre os homens e 70% das verificadas entre as mulheres ocorreram sent doença coronária precedente. A incidência entre as mulheres duplicou ao passar de cada década de idade, atrasando-se 20 anos em relação à dos homens. Qualquer que fosse a idade ou o sexo, os riscos variaram amplamente em relação à formação dos fatores de risco. Pôde-se obter uma estimativa de risco composta de amplo alcance ao se incorporar pressão sanguínea sistólica, concentração de colesterol no sero, capacidade vital, consumo de cigarros, peso relativo, ritmo cardíaco e anormalidades eletro-cardiográficas numa formulação multivariada. A previsão multivariada de morte súbita foi tão eficaz emrelação aos homens como às mulheres, identificando 53% e 42% das mortes súbitas, respectivamente, que corresponde ao decil superior da escala de riscos multivariados. Qualquer que fosse o nível de risco multivariado, às mulheres só coube um terço da incidência de morte súbita dos homens, o que sugere uma incomparável resistência biolágica à morte súbita. As batidas ventriculares prematuras, que estavam associadas a um excesso de incidência de morte súbita, foram verificadas muitas vezes concorrentemente a uma evidência eletro-cardiográfica de hipertrofia do ventrículo esquerdo, bloqueio intraventricular e anormalidades eletro-cardiográficas não-específicas. Estas anormalidades eletro-cardiográficas associadas foram mais fortemente indicativas de morte súbita que as batidas ventriculares prematuras.

A chave para a prevenção da morte súbita pareceria estar na redução do risco de ataques coronários. Assim que uma doença coronária ou uma deficiência cardiaca se instala, o risco de morte súbita multiplica-se 9 vezes, sendo que, neste estágio, os fatores de risco de doença coronária têm pouco valor indicativo de morte súbita. Somente as anormalidades eletro-cardiográficas, a arritmia e uma função cardiaca deficiente parecem poder indicar alguma coisa.