Введение

Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся повышенной хрупкостью костной ткани, обусловленной снижением массы кости и нарушением ее микроархитектоники, что приводит к повышенному риску переломов [1]. Течение остеопороза ассоциировано с тяжелыми исходами, повышением риска летальности, выраженным снижением качества жизни и потерей трудоспособности, что явилось основанием для его включения Всемирной организацией здравоохранения в перечень наиболее значимых заболеваний [1]. В России остеопорозом страдают каждая третья женщины и каждый четвертый мужчина в возрасте старше 50 лет [2]. Поскольку остеопороз является серьезной угрозой для населения старшего возраста, особенно важным представляется выявление пациентов с высоким риском переломов для проведения профилактических мероприятий и фармакологической терапии остеопороза.

Оценка минеральной плотности костной ткани (МПК) с помощью двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (Dual-Energy X-rays Absorptiometry — DXA; или DXA-денситометрия) — наиболее распространенный инструмент для оценки прочности кости и определения риска переломов. Остеопороз диагностируется при сравнении МПК пациента с референсными значениями молодых здоровых лиц и снижении этого показателя на 2,5 и более стандартных отклонений (СО) (Т-критерий не выше –2,5 СО) [3]. В США DXA-денситометрия является скрининговым методом и, согласно клиническим рекомендациям, служит основой диагностики остеопороза во всех случаях, кроме переломов позвонков или проксимального отдела бедренной кости, когда диагноз устанавливается клинически без учета данных DXA. Пациентам, у которых при DXA-денситометрии выявлена остеопения (Т-критерий ниже –1,0 и выше –2,5 СО), для решения вопроса о наличии высокого риска переломов рекомендуется подсчитать FRAX [4].

В российских федеральных клинических рекомендациях по остеопорозу [5] также существенное место в диагностике остеопороза отводится DXA-денситометрии. Между тем в России DXA-денситометрия доступна преимущественно жителям крупных городов, при этом ее доступность для населения также ограничена стоимостью исследования [6]. Поскольку денситометрия не входит в программу обязательного медицинского страхования (ОМС), в подавляющем большинстве пациенты платят за исследование самостоятельно. Лишь в отдельных регионах затраты на денситометрию компенсируются территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Рекомендуемое количество DXA-денситометров для Европы составляет 11 приборов на 1 млн населения [7]. Несмотря на то что за последние 10 лет число денситометров в нашей стране увеличилось в 2,4 раза, на сегодняшний день обеспеченность ими остается крайне низкой — 2,9 прибора на 1 млн населения [6].

Таким образом, использование в качестве метода массового скрининга DXA-денситометрии на сегодняшний день в Российской Федерации нецелесообразно и невозможно. В силу этого чрезвычайно важно организовать строгий отбор контингента, нуждающегося в этом исследовании. Наиболее перспективным с этой точки зрения является селективный преденситометрический скрининг с целью определения групп населения, нуждающихся в направлении на денситометрию. Такой подход может явиться основой для разработки экономически эффективной скрининговой программы для всего населения Российской Федерации.

До последнего времени наиболее широко в мире применяются критерии отбора на проведение DXA, предложенные экспертами Международного общества клинической денситометрии (International Society of Clinical Densitometry — ISCD) [8]. Они представляют собой довольно широкий список состояний, которые могут послужить основанием для направления на денситометрию (см. далее). Вместе с тем все шире внедряется в клиническую практику алгоритм расчета 10-летнего абсолютного риска остеопорозных переломов FRAX (https://www.shef.ac.uk/FRAX) [9], который также включен в федеральные клинические рекомендации по остеопорозу [5]. Алгоритм FRAX объединяет ключевые факторы риска переломов и позволяет рассчитывать 10-летнюю вероятность основных остеопорозных переломов (ООП) (проксимальный отдел бедренной кости, позвонки, дистальный отдел предплечья и плечевой кости) и отдельно — 10-летнюю вероятность перелома проксимального отдела бедренной кости (ППОБ). Для каждой страны, в том числе и для Российской Федерации, разрабатывается своя модель на основе данных по эпидемиологии переломов и продолжительности жизни населения [10, 11].

В Российской Федерации разработаны «возрастзависимые» пороги диагностического и терапевтического вмешательства (https://www.osteoporoz.ru/raop/frax) [12], которые позволяют стратифицировать риск переломов для населения и определить дальнейшую тактику по отношению к конкретному пациенту, в том числе необходимость проведения DXA-денситометрии [5].

Данные о сравнении эффективности указанных выше подходов к диагностике высокого риска переломов отсутствуют, а в условиях ограниченного доступа к проведению DXA-денситометрии в большинстве регионов Российской Федерации оценка целесообразности применения того или иного подхода является крайне актуальной.

Цель настоящего исследования — сравнительная оценка клинической и экономической эффективности двух подходов к выявлению пациентов с высоким риском переломов: с использованием показаний для направления на DXA-денситометрию, сформулированных Международным обществом клинической денситометрии ISCD, и на основании подсчета 10-летнего риска переломов по FRAX.

Материал и методы

Проведено многоцентровое одномоментное исследование когорты женщин в постменопаузе, не получавших антиостеопорозной терапии. Материалом для исследования послужили выборки, предоставленные шестью медицинскими организациями различных регионов Российской Федерации (Барнаул, Волгоград, Казань, Москва, Томск, Ярославль). Для формирования когорты, максимально приближенной к популяционной выборке, в исследование были включены центры, в которых имеется оборудование DXA-денситометрии, в которые пациенты обращаются для диагностики остеопороза без предварительного осмотра специалиста, преимущественно самостоятельно или по направлению врача поликлиники. В расчетах учитывалась МПК только в шейке бедра.

Критерии включения в исследование: женский пол; постменопауза (отсутствие менструаций в течение не менее 1 года); возраст 40 лет и старше; наличие результата исследования МПК в шейке бедра (Т-критерий) по результатам денситометрии на DXA-аппарате компаний Hologic, GE Lunar или Norland; наличие информации по всем вопросам анкеты FRAX, ответы на которые учитываются при подсчете FRAX, а также о количестве перенесенных переломов, при их наличии.

Были проанализированы два подхода к выявлению пациентов с высоким риском переломов:

1. Направление пациентов на денситометрию на основании рекомендаций ISCD 2019 [8]. Согласно этим рекомендациям, разработанным панелью экспертов, определение МПК показано следующим категориям пациентов:

— женщинам в возрасте 65 лет и старше;

— женщинам в постменопаузе моложе 65 лет при наличии факторов риска низкой костной массы или переломов, таких как низкий индекс массы тела (ИМТ), предшествующий перелом, прием медикаментов или заболевание, ассоциирующиеся с повышенным риском переломов (не уточняется);

— мужчинам в возрасте 70 лет и старше;

— мужчинам моложе 70 лет при наличии факторов риска низкой костной массы или переломов, таких как низкий ИМТ, предшествующий перелом, прием медикаментов или заболевание, ассоциирующиеся с повышенным риском переломов (не уточняется);

— всем взрослым, перенесшим низкоэнергетический перелом;

— всем взрослым с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или ее снижением (не уточняется);

— всем взрослым, получающим медикаменты, ассоциирующиеся с низкой костной массой или ее снижением (не уточняется);

— всем пациентам при планировании или проведении мониторинга терапии остеопороза.

Поскольку в сформированной популяционной выборке имелась информация о факторах риска переломов из опросника FRAX, показания к определению МПК на основании рекомендаций ISCD 2019 были адаптированы из указанного опросника.

2. Выявление пациентов с высоким риском переломов на основании подсчета 10-летнего риска переломов (FRAX). Подсчет абсолютного 10-летнего риска ООП (проксимальный отдел бедра, позвонки, дистальный отдел предплечья и плечевая кость) и ППОБ был проведен с помощью русскоязычной версии программы FRAX для российской популяции на сайте www.shef.ac.uk/FRAX [9] с учетом клинических факторов и МПК шейки бедренной кости.

Расчет риска переломов с использованием инструмента FRAX проводили в 2 этапа. На первом этапе алгоритм FRAX применяли без учета данных денситометрии, только на основании клинических факторов риска. Полученное значение риска оценивали с помощью графика возрастзависимой модели диагностического вмешательства (рис. 1 на цв. вклейке). Проведение денситометрии на основании риска переломов FRAX показано лицам, у которых значение FRAX попадает в зону неопределенного риска («желтую зону» на данном графике) с целью уточнения категории риска. Пациентам с высоким риском переломов («красная зона») проведение денситометрии необходимо лишь с целью дальнейшего мониторинга эффективности терапии, а лечение может быть инициировано без определения МПК [5]. На втором этапе риск переломов был пересчитан пациентам из зоны неопределенного риска с учетом МПК в шейке бедра, полученной по результатам денситометрии, и оценен на графике возрастзависимой модели терапевтического вмешательства (рис. 2 на цв. вклейке). Таким образом проводилась «реклассификация» риска. Пациенты, у которых риск переломов после проведения денситометрии и пересчета с использованием калькулятора FRAX попадал в «зеленую зону», в терапевтическом вмешательстве не нуждались. Пациенты, у которых риск переломов после исследования попал в «красную зону», были отнесены к категории «высокий риск переломов» и нуждались в инициации терапии.

Рис. 1. Возрастзависимая модель порога диагностического вмешательства, основанная на 10-летней вероятности основных остеопорозных переломов по FRAX, специфичная для Российской Федерации [12].

В случае если 10-летняя вероятность для женщины определенного возраста попадает в «зеленую зону», диагностическое вмешательство не требуется, в «желтую зону» ― необходимо провести денситометрию проксимального отдела бедра для стратификации риска, в «красную зону» ― денситометрия проводится с целью мониторинга эффективности терапии, однако инициация терапии показана независимо от наличия или показателей денситометрии.

Рис. 2. Возрастзависимая модель порога терапевтического вмешательства, основанная на 10-летней вероятности основных остеопорозных переломов по FRAX, специфичная для Российской Федерации [12].

В случае если 10-летняя вероятность для женщины определенного возраста попадает в «зеленую зону», терапевтическое вмешательство не требуется, если в «красную зону» ― показано инициировать лечение остеопороза с целью снижения риска перелома.

Для сравнения затрат на выявление пациентов с высоким риском переломов с помощью двух вышеуказанных методов был проведен расчет затрат на основании Генерального тарифного соглашения ТФОМС Санкт-Петербурга на 2020 г. [13]. Учитывалось, что для диагностики одного случая высокого риска переломов требуется 2 посещения врача-терапевта (первое — для направления на денситометрию, второе — для оценки ее результатов), а также непосредственно выполнение диагностической услуги по оценке МПК (исследование проводили только в проксимальном отделе бедра). Стоимость услуг по Генеральному тарифному соглашению на 2020 г. составила на посещение врача-терапевта 540 руб., на денситометрию 284 руб. Таким образом, затраты на каждого пациента, направленного на денситометрию, составили 1364 руб.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы StatPlus. Полученные данные обрабатывали с применением параметрических и непараметрических методов статистического анализа. Количественные признаки предварительно исследовали на нормальность распределения с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Описание количественных признаков, соответствующих нормальному распределению, представлено в виде среднеарифметического значения и стандартного квадратического отклонения (М±SD), признаки, отличающиеся от нормального распределения, — в виде медианы и 25-го и 75-го квартилей (Ме [Q₂₅; Q₇₅]). Качественные признаки представлены в виде долей — процентов и абсолютных чисел.

Сравнение количественных признаков, удовлетворяющих условиям нормального распределения, выполняли при помощи t-критерия Стьюдента. Для сравнения количественных признаков, не удовлетворяющих условиям нормального распределения, использовали критерий Манна—Уитни. Анализ качественных признаков осуществляли при помощи таблиц сопряженности (критерий χ²) с поправкой Йетса на непрерывность. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в настоящем исследовании принимали равным 0,05.

Для сравнения диагностической ценности методов выявления пациентов с высоким риском переломов были рассчитаны следующие показатели: чувствительность, специфичность и точность теста.

Результаты

В исследование были включены 4042 женщины в постменопаузе в возрасте от 40 до 90 лет включительно. Основные характеристики сформированной выборки представлены в табл. 1. Различия между центрами статистической значимости не имели.

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика выборки (6 центров)

Примечание. Риск ООП — риск основных остеопорозных переломов (проксимального отдела бедренной кости, позвонков, дистального отдела предплечья или проксимального отдела плечевой кости); риск ППОБ — риск перелома проксимального отдела бедренной кости.

Среди пациентов, включенных в анализ, 1349 (33,4%) женщин уже имели в анамнезе перелом, при этом у 235 (17,4%) из них были отмечены повторные переломы.

Выявление пациентов с высоким риском переломов при использовании рекомендаций ISCD

В изучаемой выборке подлежали направлению на денситометрию на основании рекомендаций ISCD 2884 (71,4%) пациента. Алгоритм выявления пациентов с высоким риском переломов с помощью рекомендаций ISCD представлен на рис. 3. Поскольку применение этих рекомендаций позволяет определить категорию пациентов, которым для уточнения риска переломов показана денситометрия, высокий риск переломов устанавливался в случае выявления низкой МПК в шейке бедра (Т-критерий не более –2,5 СО). По результатам проведенного денситометрического исследования Т-критерий не выше –2,5 СО был выявлен у 663 (23,0%) пациентов.

Рис. 3. Алгоритм выявления пациентов с высоким риском переломов при использовании рекомендаций ISCD (International Society for Clinical Densitometry).

Среди пациентов, у которых согласно рекомендациям ISCD отсутствовали показания для направления на денситометрию (1158 женщин), остеопороз в шейке бедра был диагностирован у 116 (10,0%).

Выявление пациентов с высоким риском переломов на основании подсчета 10-летнего риска переломов FRAX

Алгоритм выявления пациентов с высоким риском переломов на основании подсчета 10-летнего риска переломов FRAX представлен на рис. 4. При оценке риска переломов по FRAX на первом этапе в группу высокого риска («красная зона», рис. 1) вошли 442 (10,9%) пациента. Хотя лечение этих пациентов можно начать и без проведения денситометрии: она важна для дальнейшего динамического контроля МПК на фоне терапии [5]. Другими словами, все 442 пациента «красной зоны» должны пройти денситометрию. При этом показатели денситометрического исследования подтвердили наличие остеопороза (Т-критерий в шейке бедра не выше –2,5 СО) в 134 (30,3%) случаев.

Рис. 4. Алгоритм выявления пациентов с высоким риском переломов на основании подсчета 10-летнего риска переломов по методу FRAX.

В группу неопределенного риска перелома («желтая зона») вошла 2181 (54,0%) женщина, при проведении денситометрии у 22,5% (490 пациентов) из них зарегистрированы низкие показатели МПК, соответствующие ОП.

Группу низкого риска («зеленая зона», рис. 1) составили 1419 (35,1%) пациентов. В этой группе остеопороз при денситометрии зарегистрирован у 154 (10,9%) женщин.

После проведения денситометрии пациентам из «желтой зоны» был пересчитан FRAX и данные оценивали по графику терапевтического вмешательства (рис. 2). С учетом МПК 24,3% (530 пациентов) были реклассифицированы в «красную зону», 75,7% (1651 пациент) — в «зеленую зону». С учетом принципов диагностики высокого риска переломов к категории высокого риска были отнесены пациенты, которые по результатам оценки FRAX попали в «красную зону» (972 пациента). Именно они подлежат лечению остеопороза, поскольку в этой когорте риск превышает порог вмешательства.

Таким образом, двухэтапное применение инструмента FRAX для стратификации риска переломов позволило выявить 972 пациента с высоким риском переломов, что в 1,5 раза больше, чем при использовании рекомендаций ISCD; p=0,002, при этом доля лиц с остеопорозом (Т-критерий не выше −2,5 СО) в шейке бедра, выявленных при денситометрии, была практически одинаковой (табл. 2).

Сравнительная характеристика методов выявления пациентов с высоким риском переломов представлена в табл. 2. В анализ эффективности методов не были включены 442 пациента, которые на первом этапе оценки вошли в группу высокого риска на основании подсчета FRAX, поскольку проведение денситометрии для них необходимо лишь с целью последующего мониторинга эффективности терапии («красная зона», рис. 1).

Как показано в табл. 2, при использовании рекомендаций ISCD в качестве подхода к выявлению пациентов с высоким риском переломов из 2884 пациентов, направленных на денситометрию, высокий риск диагностирован у 663. Таким образом, суммарные расходы на проведение денситометрии составили 3 933 776 руб., а затраты на диагностику 1 случая высокого риска переломов — 5933,3 руб. В то же время при применении калькулятора FRAX суммарные расходы на пациентов, направленных на денситометрию, оказались ниже (2 974 884 руб.), а число лиц с высоким риском переломов было больше (972 пациента), поскольку указанный подход позволяет идентифицировать высокий риск переломов без проведения денситометрического обследования. В данном случае затраты на диагностику 1 случая высокого риска переломов составили 3060,6 руб.

Таблица 2. Сравнительная характеристика методов выявления пациентов с высоким риском переломов

Примечание. ООП/ППОБ — основные остеопорозные переломы/перелом проксимального отдела бедра.

Как следует из табл. 2, при сравнимых с рекомендациями ISCD показателях чувствительности метод FRAX характеризовался более высокой специфичностью и точностью, что приводило к минимизации затрат на диагностику высокого риска переломов практически в 2 раза. Кроме того, использование методики FRAX позволяет направить на денситометрию пациентов с более высоким прогностическим риском переломов (ООП) (p=0,004).

Обсуждение

Подсчет 10-летней вероятности переломов с использованием калькулятора FRAX является недорогим и доступным способом оценки индивидуального риска ООП и отдельно — ППОБ. В Российской Федерации, как и в ряде других стран, применяется «возрастзависимый» порог вмешательства, где для каждой возрастной группы используются свои значения FRAX, являющиеся основанием для проведения денситометрии или назначения терапии (см. рис. 1) [14]. В качестве порога терапевтического вмешательства принимается уровень риска у пациента, перенесшего перелом при отсутствии других факторов риска. Поскольку в каждой возрастной группе риск повторных переломов отличается, кривая графика изменяется с возрастом. Диагностический порог вмешательства позволяет выделить категорию лиц с неопределенным риском, которым для его стратификации необходимо провести измерение МПК. Нижняя граница порога диагностического вмешательства («желтой зоны») соответствует уровню риска у пациента без переломов и других факторов риска. Если 10-летняя вероятность перелома меньше, чем нижняя граница для проведения оценки МПК, ни лечение, ни измерение МПК не являются необходимыми. Верхняя граница для необходимости оценки МПК установлена на уровне, который в 1,2 раза выше порогового уровня для терапевтического вмешательства [15].

Рекомендации ISCD, в том числе показания для проведения денситометрии, формируются на основании анализа научных данных, проводимого группой экспертов в области костной ткани, регулярно обновляются при появлении новых научных публикаций с высокой степенью доказательности и адаптируются к клинической практике [8]. Последняя версия рекомендаций ISCD опубликована в 2019 г.

Целью настоящего исследования была оценка эффективности разных подходов к выявлению пациентов с высоким риском переломов для российской популяции женщин в постменопаузе. Авторов интересовала возможность использования различных методик в качестве технологии выявления случаев болезни (case-finding strategy). В первом случае выявление пациентов с высоким риском переломов основывалось на выявлении низкой МПК в группе лиц, направленных на проведение DXA-денситометрии на основании рекомендаций ISCD. Во втором случае — на основании применения алгоритма FRAX.

Использование значений МПК в сочетании с клиническими факторами риска (FRAX) улучшает прогнозирование переломов и, в частности, переломов бедренной кости как у женщин, так и у мужчин [14]. Исследование, опубликованное H. Johansson и соавт. (2004) [16], продемонстрировало, что с помощью подсчета FRAX значительное большинство людей может быть точно отнесено к категории, находящейся выше или ниже пороговых значений риска перелома. При этом чувствительность алгоритма выявления случаев только с использованием факторов риска составляет 54%, однако увеличивается до 87% при выборочном использовании МПК. Кроме того, авторы показали, что доля ошибок стратификации риска при данной технологии была минимальной. W. Leslie и соавт. (2012) [17] провели крупное когортное исследование, включающее около 40 тыс. участников (36 730 женщин и 2873 мужчин в возрасте 50 лет и старше), и также сделали вывод об ассоциации высокого риска FRAX и остеопороза, выявленного при проведении денситометрического исследования. Таким образом, вышеуказанные исследования продемонстрировали, что использование алгоритма FRAX для стратификации риска позволяет сократить долю пациентов, подлежащих денситометрии с целью выявления людей с высоким риском переломов.

Для целей настоящего исследования была сформирована выборка из 4042 женщин в постменопаузе, жительниц 6 городов Российской Федерации. Это была выборка, приближенная к популяционной [18].

К категории пациентов с высоким риском переломов относили пациентов, у которых по данным денситометрии проксимального отдела бедра были выявлены низкие показатели МПК, соответствующие остеопорозу (Т-критерий в шейке бедра не более ‒2,5 СО), а также если 10-летняя вероятность ООП соответствовала «красной зоне» на графике порога диагностического вмешательства (см. рис. 1). Одним из ограничений настоящего исследования являлось отсутствие информации о локализации переломов, что позволило бы отнести к категории высокого риска людей, перенесших переломы крупных костей скелета (бедренной кости, тел позвонков) [5]. В связи с этим переломы расценивались только в качестве одного из факторов риска.

На основании рекомендаций ISCD направлению на денситометрию подлежали более чем ²/₃ женщин. Следует отметить, что в связи с довольно размытыми формулировками рекомендаций ISCD (например, «все взрослые люди с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или ее снижением» или «все взрослые люди, получающие медикаменты, ассоциирующиеся с низкой костной массой или ее снижением»), доля лиц, направляемых на денситометрию, может быть выше, в зависимости от представлений лечащего врача.

При этом доля пациентов с остеопорозом в шейке бедра по результатам проведения денситометрии (группа пациентов с высоким риском переломов) среди них составила 23%. По данным анализа эффективности, при удовлетворительном показателе чувствительности (85,1%) специфичность и точность метода оказались невысокими (31,9 и 42,2% соответственно).

Напротив, использование стратегии поиска пациентов с высоким риском переломов на основании алгоритма FRAX позволило выявить большее число пациентов при оптимальном использовании ресурса DXA. Так, доля лиц, направленных на денситометрию с целью диагностики высокого риска у пациентов из «желтой зоны», составила 54,0%, что было достоверно меньше, чем при использовании рекомендаций ISCD (p=0,0001). При этом пациенты, направленные на денситометрию с использованием методики FRAX, имели более высокий прогностический риск ООП по сравнению с теми, кто был отобран на основании рекомендаций ISCD (21,4 и 18,2% соответственно; p=0,004). Показатель чувствительности составил 86,3% и не отличался от такового при применении рекомендаций ISCD (p=0,07). Однако методика FRAX продемонстрировала более высокий показатель специфичности и точность (43,4 и 55,4% соответственно; p=0,002 и p=0,001 при сравнении с аналогичными показателями с использованием рекомендаций ISCD).

Применение FRAX позволило сократить затраты на диагностику 1 случая высокого риска переломов в 1,9 раза по сравнению с использованием рекомендаций ISCD.

H. Johansson и соавт. (2012) [19] также показали, что стратегия выявления пациентов с высоким риском переломов с использованием алгоритма FRAX для принятия решения о диагностической и терапевтической тактике продемонстрировала экономическую эффективность в виде уменьшения требуемого количества DXA-сканирований, а следовательно, и затрат на предотвращение переломов.

Преимуществом настоящего исследования является его многоцентровой характер с объемной выборкой женщин в постменопаузе, приближенной к популяционной.

Тем не менее проведенное исследование, как было указано выше, имело ряд ограничений. Авторы не имели информации о МПК в позвоночнике, однако при обоих подходах для диагностики остеопороза использовалась МПК в шейке бедра, что нивелировало отсутствие этой информации. Кроме того, отсутствовали данные о локализации переломов и возрасте, в котором они произошли, поскольку в протокол включались только те сведения, которые используются при подсчете FRAX. Однако следует учесть, что в обоих сравниваемых методах не используются эти данные при определении показаний для направления пациента на денситометрию.

Таким образом, проведенный анализ показал, что применение российского возрастзависимого порога диагностического вмешательства позволяет идентифицировать пациентов с высоким риском переломов с оптимальным использованием ресурса DXA-денситометрии и минимальными затратами. При отсутствии достаточного количества денситометров в Российской Федерации проведение денситометрии с целью диагностики высокого риска переломов рекомендуется лицам со средней индивидуальной вероятностью перелома («желтая зона» на рис. 1).

Использование рекомендаций ISCD позволяет решить лишь одну задачу — выявить пациентов с высоким риском переломов на основании низкой МПК (Т-критерий не выше –2,5 СО). Однако известно, что сама по себе низкая МПК не имеет большого клинического значения, поскольку риск перелома при определенном значении МПК зависит от возраста [20], в связи с чем Т-критерий всегда необходимо рассматривать в возрастном аспекте, что и позволяет реализовать алгоритм FRAX. При анализе данных NHANES, проведенном J. Kanis и соавт., было показано, что средний 10-летний риск ООП у пациентов с Т-критерием в зоне остеопороза составлял 17,3%, что существенно ниже, чем у пациентов, перенесших переломы (19,0%) [20]. Очень близкие результаты (16,6 и 19,1% соответственно) были продемонстрированы в опубликованном нами ранее исследовании, выполненном при изучении популяции российских женщин [18]. Полученные результаты подтверждают выводы о том, что Т-критерий, не превышающий –2,5 СО, является диагностическим порогом, но при этом не обязательно интервенционным, в связи с чем выявление высокого риска переломов не может ограничиваться лишь проведением денситометрии [20].

Следовательно, выполнение денситометрии на основании рекомендаций ISCD с выявлением пациентов с низкой МПК не позволяет окончательно идентифицировать пациентов как имеющих или не имеющих высокий риск переломов.

Заключение

Таким образом, при проведении сравнительного анализа двух подходов выявления пациентов с высоким риском переломов установлено, что использование в качестве показаний для направления на DXA-денситометрию рекомендаций ISCD приводит к неоправданно высокому числу обследованных лиц, что неизбежно сопровождается повышением затрат на диагностику высокого риска переломов. При этом инструмент оценки 10-летнего риска переломов FRAX позволяет эффективно выявлять пациентов, которым требуется диагностическое и терапевтическое вмешательство, сокращая таким образом расходы на диагностику высокого риска переломов в 2 раза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.