Bohrkanallokalisation in der operativen Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes

Zusammenfassung

Das Ziel einer operativen Rekonstruktion des intraligamentär rupturierten vorderen Kreuzbandes (VKB) ist die Wiederherstellung eines möglichst physiologischen Transplantatverhaltens und damit eines annähernd normalen Roll-Gleit-Mechanismus. Der klinische Erfolg des Eingriffs zeichnet sich durch langfristig stabile Gelenke und einen physiologischen Bewegungsablauf bei voll erhaltener Kniegelenkbeweglichkeit aus. Neben vielen weiteren Faktoren ist hierfür eine im Verlauf anatomische Bohrkanalführung zur Erlangung isometrischer (anatomometrischer) Transplantatverhältnisse unabdingbar.

Trotz heutzutage meist vorhandener technischer Voraussetzungen für eine bestmögliche Positionierung, v. a. der proximalen VKB-Insertion am Femur, ist das Erreichen einer absoluten Isometrie bislang nicht möglich. Deshalb wird eine “physiologische” oder “relative” Isometrie angestrebt, welche einem erfolgreichen klinischen Verlauf zu genügen scheint. Wir benützen hierfür den Begriff der “Anatomometrie”, der 1986 von Werner Müller vorgeschlagen wurde. Am Kniegelenk findet sich neben dem Kreuzbandsystem ein komplexes Zusammenspiel multipler stabilisierender aktiver und passiver Begleitstrukturen. Eine Knieverletzung mit VKB-Ruptur beinhaltet immer auch die Unterbrechung der propriozeptiven Funktionen des Zentralpfeilers. Die Wiederherstellung dieser Verhältnisse stellt hohe technische Anforderungen an den Operateur und setzt wesentliche Grundkenntisse bezüglich ligamentärer Rekonstruktion voraus.

Suboptimale Implantationsverhältnisse sind ein Risiko für eine nachfolgende Transplantatinsuffizienz mit in der Folge rezidivierendem Instabilitätszustand. Das Knie zieht quasi in der Regel ein zerstörtes Transplantat einer “overconstrained situation” vor. Zur suboptimalen Implantation können führen: Technische Fehler, ungenügende Visualisation der anatomischen Insertionen sowie ungenügend reproduzierbare sowie falsch ideale Verhältnisse vortäuschende intraoperative Isometriemessmethoden am ligamentär defizienten Knie. In letzter Zeit werden vermehrt auch navigierte und computerassistierte Verfahren zur femoralen und tibialen Tunnelplatzierung genannt. Bei vielversprechenden Frühergebnissen werden diesbezügliche klinische Standards noch geprüft.

An unserer Klinik führen wir im Rahmen einer arthroskopischen Operationstechnik mit einem ipsilateralen Patellarsehnentransplantat (BPTB, bone-patellar tendon-bone) als VKB-Ersatz eine visuell-palpatorische Lokalisationsmethode durch. Der Stellenwert der computerassistierten Technik in der dreidimensionalen (3D-) intraoperativen Lokalisation der Bohrkanäle zur Transplantatverankerung wird derzeit bei uns experimentell und klinisch geprüft.

Abstract

The goal of surgical reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL) is restoration of its function as closely as possible to a physiological roll-and-glide mechanism. Clinical success means knee joint stability, physiological joint biomechanics, and full range of motion. Anatomical placement of the graft insertion points and anatomical direction of the drilled tunnels are necessary to obtain isometric (anatometric) conditions.

Despite technical advances in (arthroscopic) surgery, it is not yet possible to obtain absolute "isometricity" for ACL grafts. However a "physiological" or "relative" isometricity seems to be sufficient for successful clinical results. In 1986 Werner Müller proposed the term "anatometrics" in ACL reconstruction to describe this graft behavior and function.

The knee joint is a complex motion system including many active and passive stabilizing elements (ligaments, tendons, muscles) as well as a proprioceptive function of the central column ligaments. Reconstruction of this "system" required the surgeon to have good surgical skills and a well-based knowledge of knee anatomy and function.

Wrong placement of insertion points and bone tunnels carry the risk for ensuing graft insufficiency and resultant joint instability. The knee "prefers" a destroyed graft over an overconstrained biomechanical situation! Intraoperative factors for failure may be technical mistakes and intraoperative measuring devices for isometry, which might not guarantee true relations in a ligamentous deficient knee. Therefore, visualization of insertion points (and drilling) under direct arthroscopic view is still preferred over generalized rules and distances as proposed by many commercially available rulers and tapers. Recently, navigation and computer-assisted placement techniques have been developed. The clinical standards of those techniques are still under investigation. At our institution, an arthroscopic approach (visualization, palpation) for ACL reconstruction with a bone-patellar-tendon-bone graft technique is used.