Chronic instability after posterior cruciate ligament injury. Tactics, techniques, and results

Summary

This article reviews the surgical treatment of chronic posterior knee instability. The treatment rationale includes exact definition of the instability pattern (“envelope-of-motion” of the tibia) by clinical examination, arthrometry and stress radiography. Exact evaluation of the osseous anatomy is mandatory to identify an eventual varus morphotype. This osseous variant in combination with posterior/posterolateral instability should be treated by an osteotomy in every case. The technique of additive osteotomy to correct varus and increase the sagittal tilt of the proximal tibia is described. Ligament reconstruction in chronic posterior knee instability must address the posterior cruciate ligament and the lateral/posterolateral structures in many cases. Patellar tendon grafts, quadriceps tendon grafts or hamstrings can be used for posterior cruciate ligament replacement. Arthroscopic or mini-open techniques may be used for graft placement, direct posterior fixation of the graft via a posterior incision is an option for patellar tendon grafts. Bousquet's biceps plasty or Clancy's biceps tenodesis may be used for posterolateral stabilization; a biceps tendon strip can also be used for lateral collateral ligament reconstruction. Results of surgery are still moderate. In the author's series of chronic posterior/posterolateral instability, 26 cases were treated with posterior cruciate ligament reconstruction and biceps tenodesis. Follow-up at 18 months demonstrated increased stability (mean residual posterior drawer 8 mm at 70 ° and 20 lb force) and improved knee function (33 % IKDC B, 67 % IKDC C). Presently, surgical treatment of chronic posterior knee instability should be restricted to centers devoted to this problem.

Zusammenfassung

Die Behandlung der chronischen hinteren Knieinstabilität ist anspruchsvoll. Meist bestehen komplexe Instabilitätsformen unter Beteiligung der Sekundärstabilisatoren, wobei vor allem das posterolaterale Gelenkeck und das laterale Seitenband zu nennen sind. Durch spezielle Untersuchungstechniken wie spezifische klinische Tests, Arthrometrie, dynamische Untersuchungen unter Durchleuchtungskontrolle oder durch Streßradiographie muß die Instabilitätsform exakt definiert werden. Achsenaufnahmen beider Beine unter Belastung sind erforderlich, um die Beinstatik zu beurteilen und das Vorliegen eines Varusmorphotyps zu erkennen. Das individuelle Behandlungskonzept muß die Möglichkeit einer valgisierenden und reklinierenden Osteotomie, geeignete Techniken zur Rekonstruktion der Sekundärstabilisatoren wie des Popliteusecks und des lateralen Seitenbands sowie Techniken zum Ersatz des hinteren Kreuzbands einschließen. Sofern eine Osteotomie indiziert ist, wird sie im 1. Schritt durchgeführt. Die Bandrekonstruktion kann heute unter Verwendung autogener Bindegewebetransplantate oder von Allografts durchgeführt werden. Dabei werden für den HKB-Ersatz vorwiegend autologe Patellar- oder Quadrizepssehnentransplantate, aber auch Pes-anserinus-Sehnen verwendet. Zur Rekonstruktion der lateralen und posterolateralen Strukturen kann ein gestielter Bizepssehnenstreifen oder ein freies Bindegewebtransplantat verwendet werden. Für schwierige Fälle findet auch die Bizepstenodese Verwendung. Die Ergebnisse der Stabilisierung posteriorer/posterolateraler Instabilitäten sind jedoch derzeit noch relativ inkonstant und lassen es geboten erscheinen, diese Chirurgie auf Einrichtungen mit entsprechender Fallzahl und Erfahrung zu beschränken.