Diaphysäre Femurpseudarthrosen – nur ein technisches Problem?

Zusammenfassung.

Zwischen 1981 und 1994 wurden an der Chirurgischen Universitätsklinik Bergmannsheil 145 Patienten mit diaphysären Femurpseudarthrosen behandelt. Die Primärosteosynthesen setzten sich aus 112 Plattenanlagen (77 %), 24 Marknagelungen (17 %) und 9 Fixateur externen (6 %) zusammen. Das Durchschnittsalter betrug 35 Jahre, die mittlere Behandlungsdauer 2 Jahre. 27 Patienten (19 %) hatten eine hypertrophe und 118 (81 %) eine atrophe Pseudarthrosenform. Zwischen den primären „klassischen“ Plattenosteosynthesen und der Häufigkeit areaktiver Heilungsstörungen bestand ein hoch signifikanter Zusammenhang (χ ²-Test: p < 0,01). 34 Wundinfektionen (23 %) nach dem Ersteingriff verteilten sich prozentual gleichmäßig auf alle Implantate. Als Ursache der Pseudarthrosenentwicklung sahen wir biomechanisch unzureichende Primärosteosynthesen bei insgesamt 73 Patienten (50 %), 41 % der Platten, 83 % der Marknägel und 78 % der Fixateure. Die metaphysennahen Schaftfrakturen waren hierdurch signifikant häufiger betroffen. Der Anteil an areaktiven Pseudarthrosen nach vorangegangener Plattenosteosynthese betrug 92 % (n = 103). Von 21 offenen Schaftfrakturen entwickelten 90 % (n = 19) eine avitale Pseudarthrose und insgesamt 29 % (n = 6) einen Wundinfekt. Zusätzliche Verletzungen lagen nur bei 39 % (n = 57) der Behandelten vor und hatten für die Pseudarthrosenentwicklung keine Bedeutung. Die Revisionseingriffe zielten auf eine Infektbehandlung, Revitalisation und Stabilitätsverbesserung ab. Der Verfahrenswechsel zum Marknagel erfolgte während der Erstrevision nur bei 28 % der Platten und 11 % der Fixateure. Während hypertrophe Pseudarthrosen schon nach durchschnittlich 1,3 Revisionen ausheilten, waren bei den areaktiven Störungen im Mittel 2 Wiederholungseingriffe notwendig (p < 0,05). Die Heilungsdauer von Pseudarthrosen nach Plattenanlage unterschied sich nicht wesentlich von der nach primärer, gebohrter Marknagelung. Da die sich abzeichnende Knochenheilungsstörung häufig schon auf den unmittelbaren postoperativen Röntgenbildern antizipiert werden kann, empfehlen wir notwendige Folgeeingriffe deutlich frühzeitiger durchzuführen. Der lange Behandlungsverlauf unterstreicht die Bedeutung adäquater Frakturversorgungen unter Berücksichtigung biologischer Heilungsvorgänge.

Abstract.

Between 1981 and 1994 at the Bergmannsheil Ruhr University Hospital in Bochum, Germany, we treated 145 patients with femoral diaphyseal nonunions following initial operative treatment. Of these patients, 138 received this initial operative treatment at an outside institution. The primary reconstructions for the fractures utilized plates in 112 cases, reamed nails in 24 cases and external fixators in 9 cases. The average age of the patients was 35 years and the mean time from the initial operative treatment was 2 years. Twenty-seven patients (19 %) presented with a hypertrophic nonunion and 118 (81 %) with an atrophic nonunion. There was a significant correlation between primary “classic” plating and development of an atrophic nonunion (χ ²-test: P < 0.01). We observed 34 wound infections (23 %) with no significant correlation to the type of primary osteosynthesis. We determined that 73 of the pseudarthroses were due to improper osteosynthesis techniques. Of these cases, 41 % involved the use of plates, 83 % involved the use of reamed nails, and 78 % involved the use of external fixators. Fracture location near the diaphyseal-metaphyseal junctions was common in this problematic group. Ninety-two percent of all plates led to atrophic nonunions. There were 21 open fractures and of these 90 % (n = 19) developed an atrophic pseudarthrosis and 29 % (n = 6) developed a wound infection. Fifty-seven (39 %) of all patients had additional injuries, but we found that did not increase the risk of disturbed bone healing. Our revision operations focused on the elimination of wound infections, refreshment of bone healing, and improvement in fragment stability. Only 28 % of all “classic” plates and 11 % of all external fixators were changed to an intramedullary implant at the time of the first revision surgery. Hypertrophic nonunions required a mean of 1.3 revision operations to achieve bone healing whereas a mean of 2 revision operations were necessary to fuse atrophic bone ends (P < 0.05). In cases of diaphyseal pseudarthrosis healing time was not affected by the type of osteosynthesis used for primary reconstructions. Since lack of fracture healing can often already be observed directly from postoperative X-rays, we recommend that revision procedures be performed early. The prolonged length of time to care for femoral nonunions underlines the importance of appropriate primary fracture treatment. That takes into consideration both the biomechanical and the biological aspects of bone healing.