Zusammenfassung
Eine Hiatushernie ist als transdiaphragmale Protrusion/Migration intrabdominellen Inhaltes durch den Hiatus oesophageus des Zwerchfells definiert. Die Klassifikation erfolgt bei Hiatushernien durch eine anatomisch morphologische Differenzierung (Typ I–IV). Leitsymptome und Leidensdruck variieren zwischen Reflux- und Kompressionssymptomen. Gastroskopie und multikanal-intraluminale Impedanz-pH-Metrie sind obligate präoperative Funktionsdiagnostik. Es wird zwischen den häufigen Typ-I-Hernien (Antirefluxchirurgie), symptomatischen paraösophagealen, thorakalen und gemischten Hernientypen (II–IV) unterschieden. Operationsindikationen bestehen bei symptomatischen Typ-II- bis -IV-Hernien. Hiatale Netzaugmentation verringert Rezidive. Das Komplikationspotenzial synthetischer Netze muss dabei berücksichtigt werden. Biologische Implantate zeigen keine Vorteile.
Abstract
A hiatus hernia is defined as a transdiaphragmatic protrusion/migration of the intrabdominal contents through the esophageal hiatus of the diaphragm. The classification of hiatus hernias is based on anatomical morphological differentiation (types I–IV). The leading symptoms and psychological stress vary with respect to the symptoms, e. g. reflux and compression symptoms. Gastroscopy and multichannel intraluminal impedance pH measurement are obligatory preoperative functional diagnostics. A distinction is made between frequent type I hernia (antireflux surgery), symptomatic paraesophageal, thoracic and mixed hernia types (II–IV). Surgical indications exist in symptomatic type II–IV hernias. Hiatal mesh augmentation reduces recurrences. The complication potential of synthetic meshes must be taken into account. Biological implants show no advantages.
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Danksagung
Die Autoren danken Ina Burkowski für die Schemazeichung hiataler Hernien und Sonja Janssen für die Aufbereitung von Patientendaten für die Bildgebungsbeispiele.
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Authors and Affiliations
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Ethics declarations
Interessenkonflikt
D. Weyhe, V. Uslar, J. Kühne und A. Kluge geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Additional information
Wissenschaftliche Leitung
M. Betzler, Essen
H.-J. Oestern, Celle
P. M. Vogt, Hannover
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Ihnen wird eine Patientin mit Refluxbeschwerden vorgestellt. Welche Untersuchung ist als Primärmaßnahme angezeigt?
Ösophagusbreischluck
Ösophagogastroskopie
Ösophagusmanometrie
Ösophagogastrale Impedanzmessung
Ösophagogastrale pH-Manometrie
Sie beraten einen ambulanten Patienten mit endoskopisch nachgewiesener Hiatushernie und Refluxbeschwerden. Was teilen Sie dem Patienten mit?
Beim Nachweis einer Hiatushernie besteht eine Operationsindikation.
Beim Nachweis einer Hiatushernie besteht eine dringliche Operationsindikation.
Beim Nachweis einer Hiatushernie ist „watchfull waiting“ keine Option.
Beim Nachweis einer Hiatushernie sollte die Therapie stets konservativ erfolgen.
Beim Nachweis einer Hiatushernie sollte weiterführende Funktionsdiagnostik und eine Klassifizierung vorgenommen werden.
Welche wesentlichen Voraussetzungen sind zur Feststellung einer Operationsindikation bei Hiatushernien von Bedeutung?
Das anamnestische Ausmaß von saurem Reflux
Der Hernientyp, klinische Beschwerden und Befunde der Funktionsdiagnostik
Refraktäres Ansprechen von Protonenpumpenblockern und Leidensdruck
Fehlendes Ansprechen spezieller Diäten und fortbestehender Leidensdruck
Beschwerdepersistenz und hoher Leidensdruck
Welche weiterführende Diagnostik sollte bei endoskopischem Nachweis einer Hiatushernie erfolgen?
Es sollte eine Ösophagomanometrie und Magnetresonanztomographie erfolgen.
Eine sichere Einteilung ist mittels Ösophagusbreischluck möglich.
Bei symptomatischen Typ-I-Hernien ist eine multikanal-intraluminale Impedanz-pH-Metrie indiziert.
Nur bei symptomatischen Typ-IV-Hernien ist eine multikanal-intraluminale Impedanz-pH-Metrie zu empfehlen.
Eine Computertomographie ist zur Funktionsdiagnostik maßgeblich indiziert.
Welche technischen Eckpunkte sind bei der Hiatushernie zu berücksichtigen?
Typ-IV-Hiatushernien können im Gegensatz zu kleineren Hernien wegen höherer Komplexität nicht laparoskopisch versorgt werden.
Der gastroösophageale Übergang sollte supradiaphragmal positioniert sein.
Die Durchtrennung der Vasa gastricae breves ist zur Manschettenbildung unkritisch.
Der anteriore/posteriore Nervus vagus sollte zur besseren Mobilisation durchtrennt werden.
Die Hiatiusplastik kann sowohl anterior als auch posterior erfolgen.
Welches ist kein operatives Ziel in der Hiatushernienchirurgie?
Die spannungsfreie Zurückverlagerung von Magen und gastroösophagealem Übergang nach intraabdominal
Eine funktionelle Rekonstruktion des Hiatus oesophageus unter Schonung des hinteren und vorderen Nervus vagus
Die Vermeidung einer postoperativen Refluxkrankheit einerseits und Dysphagie andererseits durch partielle oder totale Manschettenbildung
Hiatale Überbrückung („bridging“) durch biologische Membranen
Wiederherstellung der funktionellen Einheit als apolares Schraubengeflecht
Welche Aussage zur operativen Technik bei Hiatushernien und zum postoperativen Outcome ist richtig?
Die vollständige Durchtrennung der Vasa gastricae breves führt zu einem erhöhten Verschlussdruck des unteren Ösophagosphinkters.
Im Falle einer postoperativen Dysphagie ist eine zu enge Hiatoplastik besser als eine zu enge Fundusmanschette zu therapieren.
Die Mesh-augmentierte Kardiophrenikopexie scheint der Mesh-augmentierten Fundoplikation bezüglich Refluxsymptomen gleichwertig zu sein.
Die Ergebnisse der Teilmanschettenbildung sind der Vollmanschettenbildung des Fundus weitgehend vergleichbar.
Eine zu enge Manschettenbildung mit postoperativer Dysphagie kann durch Dilatation nicht behoben werden.
Was trifft für große Hiatushernien zu?
Große Hiatushernien werden über die Bruchsackgröße definiert.
Bei großen Hiatushernien wird eine hiatale Netzverstärkung streng empfohlen.
Eine Netzverstärkung führt bei großen Hiatushernien zu weniger Rezidiven.
Bei großen Hiatushernien ist die Schleimhautläsion (Cameron-Läsion) -bedingte Anämie selten (<1 %).
Ein Hiatushernienrezidiv muss reoperiert werden.
Wie schätzen Sie das potenzielle Komplikationspotenzial verfügbarer Implantate in der Hernienchirurgie ein?
Es ist zu vernachlässigen.
Es ist für alle verfügbaren Materialen vergleichbar.
Es ist für biologische Implantate höher.
Es ist für das Polymer „Polypropylen“ höher.
Es ist grundsätzlich bei Indikationsstellung zu berücksichtigen und aufzuklären.
Welcher Aussage stimmen Sie in der postoperativen Nachbehandlung zu? In der postoperativen Therapie …
sind Würgereiz und Magendistension ein Rezidivrisiko.
sind eine routinemäßige Kontrollgastroskopie und Breischluck erforderlich.
sollte eine Magensaftablaufsonde mindestens 5 Tage verbleiben.
ist eine Computertomographie zur Lagekontrolle synthetischer Netze geeignet.
sollte eine spezielle Diät (flüssige Kost) über 14 Tage erfolgen.
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Weyhe, D., Uslar, V., Kühne, J. et al. Hiatushernie. Chirurg 90, 331–348 (2019). https://doi.org/10.1007/s00104-019-0932-2
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00104-019-0932-2