Rolle der totalen Thyreoidektomie im primären Therapiekonzept der benignen Knotenstruma

Abstract

Introduction. After subtotal resection of multinodular goiter, rates of up to 40% are reported for recurrent goiter in the long-term follow-up. Because of the increased morbidity of surgery for recurrent goiter, this study evaluated the preconditions that would justify total thyroidectomy as part of the primary therapy concept for benign multinodular goiter.

Material and Methods. The Quality Assurance Study of Benign and Malignant Goiter covering the period from 1 January to 31 December 1998 assessed 5195 patients treated for benign goiter by primary bilateral resection.With respect to the extent of resection three groups were analyzed: bilateral subtotal resection (ST+ST, n=4580), subtotal resection with contralateral lobectomy (ST+HT, n=527), and total thyroidectomy (TT, n=88).

Results. The age of the patients was significantly higher (60.3 years) in the TT group than in the ST+ST (52.5 years) and ST+HT (55.6 years) groups. ASA classification grades III and IV were significantly more frequent in the TT group.The postoperative morbidity increased with the extent of resection.The rate of permanent recurrent laryngeal nerve (RLN) palsy was 0.8% for ST+ST, 1.4% for ST+HT, and 2.3% for TT and of permanent hypoparathyroidism 1.5% for ST+ST, 2.8% for ST+HT, and 12.5% for TT. Multivariate analysis showed that the extent of resection significantly increased the risk of RLN palsy (transient RR 0.5, permanent RR 0.4) and hypoparathyroidism (transient RR 0.2,permanent RR 0.08).The surgeon's experience (RR 0.6) and identification of the RLN (RR 0.5) reduced the risk of permanent RLN palsy.Additionally, the development of permanent hypoparathyroidism was reduced if at least two parathyroid glands (RR 0.4) were identified.

Conclusion. Total thyroidectomy is associated with an increased rate of RLN palsies and hypoparathyroidism in comparison to less extensive thyroid surgery. In the hands of well-trained surgeons using an appropriate intraoperative technique, primary thyroidectomy is justified if the patient has an increased risk of recurrent goiter.Due to the increased postoperative morbidity after total thyroidectomy, subtotal thyroid resection based on the morphologic changes in the thyroid gland is still recommended as the standard treatment regimen for multinodular goiter.

Zusammenfassung

Einleitung. Nach subtotaler Schilddrüsenresektion wegen benigner Knotenstruma werden Rezidivraten bis zu 40% im Langzeitverlauf beschrieben. Aufgrund der erhöhten Morbidität von Rezidiveingriffen soll im Rahmen dieser Arbeit untersucht werden, unter welchen Voraussetzungen die totale Thyreoidektomie im primären Behandlungskonzept der benignen Knotenstruma vertretbar ist.

Material und Methoden. Im Rahmen der Qualitätssicherungsstudie benigne und maligne Struma 1998 wurden 5.195 Patienten mit Operationen wegen benigner Knotenstruma in Bezug auf das Resektionsausmaß [subtotale Resektion beidseits: ST bds. (n=4.580), subtotale Resektion mit kontralateraler Hemithyreoidektomie: ST+HT (n=527), totale Thyreoidektomie: TT (n=88)] und die postoperative Morbidität ausgewertet.

Ergebnisse. Das durchschnittliche Alter der Patienten nach TT war mit 60,3 Jahren signifikant höher als nach ST bds. (52,5 Jahre) und ST+HAT (55,6 Jahre).Zusätzlich waren die ASA-Gruppen III und IV signifikant häufiger in der TT-Gruppe als in den anderen Gruppen vertreten. Die Rate postoperativ permanenter Rekurrensparesen (ST: 0,8%,ST+HT: 1,4%,TT: 2,3%) und Hypoparathyreoidismus (ST: 1,5%,ST+HT: 2,8%, TT: 12,5%) nahm mit zunehmendem Resektionsausmaß signifikant zu. In der multivariaten Analyse konnte gezeigt werden, dass das Resektionsausmaß die Rate der Rekurrensparese (transient RR 0,5; permanent RR 0,4) und des Hypoparathyreoidismus (transient RR 0,2; permanent RR 0,08) beeinflusst.Die Erfahrung des Operateurs [>50 Eingriffe (RR 0,6)] und die intraoperative Rekurrensdarstellung (RR 0,5) führten zu einer Reduzierung der Pareserate.Zusätzlich konnte der Operateur durch die Darstellung von mindestens 2 Nebenschilddrüsen die Rate des permanenten Hypoparathyreoidismus senken (RR 0,4).

Schlussfolgerung. Die totale Thyreoidektomie hat im Vergleich zu weniger ausgedehnten Resektionsverfahren eine erhöhte Rate an postoperativen Rekurrensparesen und Hypoparathyreoidismus. In den Händen erfahrener endokriner Chirurgen ist bei entsprechender operativer Technik die totale Thyreoidektomie bei Patienten mit erhöhtem Rezidivrisiko als primäres chirurgisches Therapiekonzept der benignen Knotenstruma gerechtfertigt.Aufgrund der erhöhten postoperativen Morbidität der totalen Thyreoidektomie ist die morphologiegerechte subtotale Schilddrüsenresektion als Standardeingriff weiterhin zu empfehlen.