Nachweis einer Infektion mit Humanem Immundefizienzvirus (HIV): Serologisches Screening mit nachfolgender Bestätigungsdiagnostik durch Antikörper-basierte Testsysteme und/oder durch HIV-Nukleinsäure-Nachweis

Anhang

Anlage A: Beispiele für besondere Befundkonstellationen und deren Ursachen sowie Möglichkeiten der labordiagnostischen Abklärung

Beispiele für besondere Befundkonstellationen und deren Ursachen sowie Möglichkeiten der labordiagnostischen Abklärung sind nachfolgend aufgeführt (Tab. B-1). Erwähnt werden darin auch „Sonderfälle“, wie z. B. der Verdachtsfall auf eine sehr frische HIV-Infektion oder unklare Befundkonstellationen bei bereits nachgewiesen infizierten Patienten.

Tab. 2 Beispiele für besondere Befundkonstellationen und deren Ursachen sowie Möglichkeiten der labordiagnostischen Abklärung

Tab. B-1 Virologische HIV-Labormarker im Kontext einer primären HIV-Infektion („Fiebig-Stadien“) (modifiziert nach [7], unter Berücksichtigung von Screeningtesten der 4. Generation; siehe auch [1])

Bei Fällen, die auf der Basis der aufgeführten Befundkonstellationen – insbesondere bei Infektionsverdacht – nicht abzuklären sind, ist eine Verlaufskontrolle dringend anzuraten (siehe Algorithmus in Abb. 1).

Anlage B: Indikationen für den Einsatz von HIV-Nukleinsäure-Nachweistesten (NAT) bei unklarer Befundkonstellation

Der Nukleinsäure-Nachweis kann bei unklaren serologischen Konstellationen von essentieller und klärender Bedeutung sein. So ist der NAT–basierte Nachweis der HIV-1-Infektion in der frühen Infektionsphase kurz nach einer HIV-Exposition der erste und zunächst einzige Marker, mit dem sich die Infektion nachweisen lässt. Meist umfasst diese Phase ein Zeitfenster von nur wenigen Tagen bis etwa 2–3 Wochen nach der Infektion (siehe Tab. A-1). Sie kann aber deutlich später auftreten und auch länger anhalten, wenn kurz nach HIV-Exposition eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) begonnen wurde und es trotz PEP, z. B. auf Grund eines verzögerten PEP-Beginns oder einer nicht ausreichenden PEP-Wirkung (z. B. Einnahmefehler oder Infektion mit einem resistenten Virus), zu einer HIV-Infektion kommt. Dies kann ggf. dazu führen, dass der Screeningtest negativ oder schwach reaktiv und der Antikörper-basierte Bestätigungstest noch negativ ist oder unspezifische bzw. nicht infektionsbeweisende Banden aufweist.

Auch bei folgenden Fragestellungen in der HIV-Diagnostik hat sich die Anwendung der HIV-NAT in den letzten Jahren als unentbehrlich erwiesen:

• Abklärung einer HIV-Übertragung von der infizierten Mutter auf ihr Neugeborenes;

• Abklärung dauerhaft serologisch unklarer Fälle, bei denen die HIV-Antikörper-Bestimmungen im Screeningtest bei mehreren Blutabnahmen stets reaktiv oder grenzwertig sind und die Bestätigung im Antikörper-basierten Bestätigungstest (z. B. Immunoblot) fraglich bleibt;

• Quantitative Bestimmung der HIV-Last (Therapie-Monitoring) und der HIV-Empfindlichkeit gegen antiretroviralen Therapeutika (genotypische Resistenzbestimmung);

• Testung von Blutspenden zur Erhöhung der Transfusionssicherheit;

• Forensische Fragestellungen wie z. B. bei der Abklärung der HIV-Übertragung durch Nadelstichverletzung und der Kausalität von Übertragungswegen.

Trotz der Leistungsfähigkeit der NAT können diese die Antikörperteste und die kombinierten Antikörper-Antigen-Teste zum routinemäßigen Nachweis von HIV-Infektionen keineswegs ersetzen, da der HIV-Nukleinsäure-Nachweis bei bestehender HIV-Infektion negative Ergebnisse liefern kann. So kann z. B.

• die Viruslast im Plasma unter der Nachweisgrenze der NAT liegen, wenn beispielsweise die Untersuchungsprobe von einem Patienten unter erfolgreicher antiretroviraler Therapie oder von einem Patienten unter PEP oder von einem „Elite-Controller“ stammt.

• eine HIV-Variante vorliegen, die nicht ausreichend gut von der HIV-1-NAT detektiert wird (kommerzielle NAT weisen bisher nicht für alle HIV-1 Gruppen und Subtypen die gleiche Sensitivität auf und erlauben zudem nicht die routinemäßige Bestimmung von HIV-2 Nukleinsäure).

Als Ergänzung zu dem in Abb. 1 dargestellten Flussdiagramm zum labordiagnostischen Nachweis einer HIV-Infektion wird in Tab. A-1 auf die Ergebnisse der verschiedenen Tests im zeitlichen Verlauf im Rahmen der HIV-Erstdiagnose bei Plasmaspendern hingewiesen.

Anlage C: Diagnostik zum Ausschluss/Nachweis einer Mutter-Kind-Transmission

Im Gegensatz zur Feststellung einer HIV-1-Infektion bei Erwachsenen ist bei HIV-1-exponierten Neugeborenen der HIV-1-Antikörpertest nicht aussagekräftig für das Vorliegen einer Infektion, da auch HIV-Antikörper transplazentar auf das Kind (ab der 30. Schwangerschaftswoche) übertragen werden. Da diese Antikörper beim Kind bis zu 2 Jahren persistieren können, ist man in den ersten Lebensmonaten auf ein direktes Nachweisverfahren von HIV mittels NAT angewiesen.

Bei den HIV-infizierten Neugeborenen, die kurz vor oder während der Geburt infiziert wurden, kann die Viruslast geringer sein als die Nachweisgrenze der NAT. Daher ist die HIV-NAT bis zu einem Lebensalter von 3 Monaten nicht ausreichend verlässlich (falsch negativ). Ab dem 4. Lebensmonat ist die NAT als zuverlässig anzusehen [4, 16]. Bei seltenen HIV-1-Subtypen und HIV-2 empfiehlt es sich, vor der Untersuchung des Kindes die HIV-NAT mit dem mütterlichen HIV-(Sub)Typ zu optimieren. Zum Ausschluss einer HIV-Infektion bei Kindern von HIV-positiven Müttern sollten zwei negative HIV-NAT-Ergebnisse vorliegen. Mindestens einer der beiden Tests sollte nach dem Ende des 3. Lebensmonats durchgeführt werden (siehe auch [2]).

Anlage D: Beispiele für empfohlene Befundtexte im Rahmen der virologischen HIV-Labordiagnostik

Tab. D-1 Beispiele für Befundtexte – in Abhängigkeit von der Ergebniskonstellation