Eine valide HER2-Testung ist für die optimale Versorgung von Patienten mit metastasiertem oder lokal fortgeschrittenem Magenkrebs und den richtigen Einsatz einer Erstlinienbehandlung essenziell. Voraussetzungen für die präzise Bestimmung des HER2-Status sind die Probenverfügbarkeit, die Probenqualität, die qualitätsgesicherte pathologische Diagnostik sowie der enge Informationsaustausch zwischen Pathologen und Therapeuten bei der Interpretation des Befundes im Hinblick auf dessen therapeutische Konsequenz.

Während mittlerweile jedes Mammakarzinom routinemäßig auf den HER2-Status getestet wird, wird die HER2-Testung beim Magenkarzinom noch nicht standardmäßig durchgeführt und erfolgt meist nur auf Anforderung durch den Therapeuten. Ein Grund dafür ist sicherlich, dass Trastuzumab im Gegensatz zum Mammakarzinom nur für die Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem und nicht vollständig resektablem/metastasiertem Magenkarzinom zugelassen ist [7]. Daher wird die HER2-Testung erst zu diesem Zeitpunkt relevant für die Therapieentscheidung. Ein weiterer Grund ist das geringere Volumenaufkommen von Magenkarzinomproben, weswegen die Erfahrungen zur HER2-Testung nicht so extensiv wie beim Mammakarzinom sind. Dies ist vor allem deshalb problematisch, weil das Magenkarzinom besondere histologische Charakteristika aufweist, die spezielle Anforderungen an die Durchführung einer HER2-Diagnostik stellen. Zu nennen ist hier zum einen das Vorliegen einer ausgeprägten intratumoralen Heterogenität in bis zu 30 % der HER2-positiven Fälle und dadurch bedingt eine potenziell nur fokale HER2-Färbung der Tumorzellen, zum anderen die meist inkomplette, basolaterale oder laterale Färbung, bedingt durch einen drüsig-intestinalen Tumortyp [1, 17, 18]. Diese Besonderheiten sind in den immunhistochemischen (IHC)-Testprotokollen und Empfehlungen zur Interpretation der HER2-Färbungen für das Magenkarzinom berücksichtigt worden [17, 18]. Zu hoffen ist, dass durch den Aufbau viszeralonkologischer Zentren und Kliniken mit dem Behandlungsschwerpunkt Magenkarzinom die in den Leitlinien empfohlene Testung des HER2-Status auch zum Standard für jeden Patienten mit Magenkarzinom wird.

Eine deutsche interdisziplinäre Expertengruppe hat die Herausforderungen in der HER2-Testung beim Magenkarzinom zum Anlass genommen, um essenzielle Aspekte und Fragestellungen für die praktische Anwendung der HER2-Bestimmung in dieser Indikation aus Sicht von Pathologen und Therapeuten zu adressieren. Das Expertentreffen fand am 21.09.2015 in Frankfurt a. M. auf Einladung der Roche Pharma AG statt. Die in diesem Manuskript genannten Empfehlungen wurden von allen Teilnehmern konsentiert und entsprechen deren Meinung und langjährigen Erfahrung.

Welches Magenkarzinom sollte auf HER2 getestet werden?

Konsensus.

Es wird befürwortet, dass alle Magenkarzinome, welche in fortgeschrittenen Stadien (lokal/nicht vollständig resektabel oder metastasiert) diagnostiziert werden, unverzüglich auf HER2-Expression untersucht werden.

Prinzipiell wäre es zwar wünschenswert, dass jedes Adenokarzinom des Magens und des ösophagogastralen Übergangs bereits bei der Erstdiagnose auf den HER2-Status getestet wird (sogenannte Up-front-Testung ), jedoch wurden die Kostenfrage und therapeutische Relevanz kontrovers diskutiert.

Hintergrund/Begründung

Magenkrebs wird in den meisten Fällen erst in einem fortgeschrittenen, metastasierten oder inoperablen Stadium diagnostiziert und ist eine rasch progrediente Erkrankung [11, 13]. HER2 ist bei ~7–34 % aller Magenkarzinome, abhängig von der Lokalisation und dem histologischen Subtyp, überexprimiert und ein prädiktiver Marker für das Ansprechen auf Trastuzumab, die derzeit einzige zugelassene HER2-zielgerichtete Therapieoption für die Behandlung von Patienten mit metastasiertem Magenkarzinom in der Erstlinie [1, 3, 5, 8, 15, 18, 20, 21].

Für das metastasierte HER2-überexprimierende Magenkarzinom (definiert als IHC3+ oder IHC2+ und In-situ-Hybridisierung [ISH]+) besteht aufgrund eines nachgewiesenen Überlebensvorteils eine Indikation für den Einsatz von Trastuzumab [1, 14]. Daher soll laut S3-Leitlinie vor dem Einsatz einer palliativen medikamentösen Tumortherapie mit Trastuzumab der HER2-Status bestimmt werden [14].

Dem derzeit gültigen Testalgorithmus entsprechend wird als primäres Untersuchungsverfahren eine IHC-Untersuchung zum Nachweis der HER2-Überexpression durchgeführt. In nicht eindeutigen Fällen (IHC2+), in denen zur weiteren Klärung die Analyse des HER2-Genamplifikationsstatus erforderlich ist, wird eine ISH gefordert (s. Abb. 1). Je nach Markierung der verwendeten Sonde unterscheidet man zwischen Fluoreszenz-ISH (FISH), Silber-ISH (SISH) oder Chromogen-ISH (CISH).

Abb. 1
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HER2-Testalgorithmus beim Adenokarzinom des Magens und des ösophagogastralen Übergangs (modifiziert nach [17])

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Während initial vor allem FISH zur Anwendung kam, werden inzwischen auch die anderen ISH-Verfahren anerkannt. Bei Wahl der ISH-Methode sind SISH oder CISH der FISH leicht überlegen, da hier eine Auswertung des Ergebnisses im Gewebekontext möglich ist [19].

Das in Tab. 1 dargestellte Bewertungssystem wird für die Beurteilung des IHC-Färbungsmusters empfohlen [17]. Der Test zum Nachweis des HER2-Genamplifikationsstatus wird als positiv gewertet, wenn das Verhältnis von Anzahl der Kopien des HER2-Gens pro Tumorzelle zu Anzahl der Kopien des Chromosoms 17 größer oder gleich 2 ist (HER2/CEP17-Ratio ≥2) [7]. Beim Magenkarzinom ist somit weiterhin die Ratio HER2/CEP17 ausschlaggebend; im Falle eines erhöhten Gencounts (≥6,0) und negativer Ratio (<2,0) sollte entsprechend der aktualisierten Empfehlung beim Mammakarzinom der Tumor als HER2-positiv gewertet werden [24].

Tab. 1 Modifiziertes HER2/neu-Immunoscoring beim Magenkarzinom [17] (adaptiert nach [10])
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Um Patienten einer optimalen Therapie zuführen zu können, befürworten die Experten die unverzügliche, schnelle und qualitätsgesicherte histopathologische Testung des HER2-Status als Grundlage für die medikamentöse Therapieentscheidung im metastasierten Stadium. Die HER2-Testung kann sowohl an Biopsien als auch an Resektaten durchgeführt werden. Die frühzeitige Kenntnis des HER2-Status ist letztlich nicht nur für den Einsatz einer zielgerichteten Therapie entscheidend, sondern auch für die Auswahl des optimalen Chemotherapieregimes. Wird eine Chemotherapie begonnen, bevor der HER2-Status bekannt ist, kann zu einem späteren Zeitpunkt ein Wechsel des zunächst initiierten Chemotherapieregimes erforderlich sein.

Unter Beachtung der Kostenaspekte und der therapeutischen Relevanz wurden für die frühzeitige Testung des HER2-Status folgende Empfehlungen formuliert:

  1. a)

    Die Testung des HER2-Status sollte im Idealfall als sogenannte Up-front-Testung für jedes Adenokarzinom des Magens und des gastroösophagealen Übergangs durchgeführt werden. Sollte dies nicht gewünscht werden, kann die HER2-Testung auch auf Anforderung des einsendenden Therapeuten durchgeführt werden. Prinzipiell ist der Erstlinieneinsatz von Trastuzumab, welcher ein valides HER2-positives Testergebnis voraussetzt, bislang außerhalb klinischer Studien nur in der metastasierten Situation möglich.

  2. b)

    Der Pathologe sollte im Falle der „Anforderungslösung“ den Einsender auf die Möglichkeit hinweisen, den HER2-Status up-front (also bei jeder Erstdiagnose eines Magenkarzinoms) mittesten zu können (s. Infobox 1).

  3. c)

    Der Pathologe sollte im Falle der „Up-front-Testung“ zunächst eine IHC-Untersuchung durchführen. Bei nicht eindeutigen Fällen (IHC2+) erfolgt die Bestimmung des HER2-Genamplifikationsstatus mittels ISH entsprechend dem derzeit gültigen Testalgorithmus.

Probenqualität und -menge und deren Einfluss auf die HER2-Testung

Es wurde über die notwendige Anzahl der Biopsien und der Tumorzellen als Minimum für eine robuste HER2-Testung diskutiert.

Konsensus.

Anzustreben sind fünf tumortragende Biopsien aus verschiedenen Tumorarealen. Wenn die Anzahl der Biopsien für eine verlässliche HER2-Testung nicht ausreicht und/oder bei nicht eindeutigen Fällen (z. B. IHC2+, nicht auswertbares oder grenzwertiges ISH-Ergebnis), ist eine Rebiopsie zu fordern. Dies gilt auch für Proben, deren Qualität eine valide Bestimmung des HER2-Status nicht zulässt. Bei nicht eindeutigen Fällen sollte nach Möglichkeit auch anderes tumorhaltiges Gewebe (zum Beispiel ergänzend zum Primärtumor ggf. auch Material aus einer Metastase) untersucht werden. Für die Überprüfung von IHC2+-Fällen mittels ISH sollten mindestens 50 Tumorzellen zur Verfügung stehen. Bei HER2-negativen Primärtumoren sollten, falls eine weitere medikamentöse Therapie notwendig wird, zusätzliche aktuelle Tumorproben zur Testung herangezogen werden, wobei auch Metastasen adäquat sein können.

Hintergrund/Begründung

Bei Verdacht auf ein Malignom des Magens oder des ösophagogastralen Übergangs soll laut S3-Leitlinie ein Minimum von acht Biopsien aus allen suspekten Läsionen genommen werden, um eine sichere Diagnosestellung zu gewährleisten [14].

Aus Perspektive des Pathologen ist für die sichere Diagnostik des HER2-Status aber weniger die reine Anzahl der Biopsien relevant, sondern vielmehr deren Qualität und wie viele Biopsien tatsächlich tumortragend sind.

Wegen der hohen intratumoralen Heterogenität von Magenkarzinomen, und der dadurch bedingten fokalen HER2-Färbung in bis zu 30 % der Fälle [1, 17, 18, 23], empfehlen die Experten, Biopsien aus verschiedenen Arealen des Magenkarzinoms zu entnehmen, damit ausreichend repräsentatives Material gewonnen wird und falsch-negative Ergebnisse vermieden werden.

Eine Rebiopsie wird in folgenden Fällen empfohlen:

Bei einem HER2-negativen Primärtumor sollte im Falle eines Rezidivs, wenn möglich, vor der Therapieentscheidung eine Rebiopsie durchgeführt werden, um einen potenziell vorliegenden HER2-positiven Befund nicht zu übersehen und den Patienten einer optimalen Therapieoption zuführen zu können.

In einer aktuellen Untersuchung lag die Wahrscheinlichkeit einer HER2-Positivität in der Rebiopsie eines initial HER2-negativ getesteten Magenkarzinoms am Primärtumor bei 8,7 % und in der Metastase bei 5,7 %. Die Chance auf eine HER2-positive Rebiopsie war vor allem bei zuvor IHC2+/ISH-Befund im Primarius mit 25 % oder in Lebermetastasen mit 17,2 % relativ hoch [16].

Wenn Biopsiematerial nicht ausreichend zur Verfügung steht oder die Qualität der Biopsien minderwertig ist, soll eine eindeutige Rückmeldung vom Pathologen an den Einsender erfolgen, dass der HER2-Befund nicht robust ist (s. Infobox 1).

Nach übereinstimmender Erfahrung der Teilnehmer des Expertentreffens sollten mindestens fünf tumortragende Biopsien angestrebt werden [9, 22]. Wenn weniger als fünf tumortragende Biopsien vorliegen, besteht das erhöhte Risiko eines falsch-negativen Ergebnisses.

Wenn eine erneute Gastroskopie nicht möglich ist, kann die Untersuchung des HER2-Status auch an anderem tumorhaltigen Material durchgeführt werden (Metastase oder Resektat).

Bei nicht eindeutigen Befunden sollten für die Auswertung der ISH mindestens 50 Tumorzellen vorliegen. Dies ist wie folgt zu begründen: Im Allgemeinen wird der Test mit ISH als positiv gewertet, wenn das Verhältnis von Anzahl der Kopien des HER2-Gens pro Tumorzelle zur Anzahl der Kopien des Chromosoms 17 größer oder gleich 2 (HER2/Cep17-Ratio ≥2) ist [1, 7], was auf einer Auszählung von mindestens 20 Zellen basiert. Insbesondere bei grenzwertig negativen Befunden knapp unterhalb des Cut-offs (Ratio: 1,8 bis <2,0) empfiehlt es sich, weitere 20 Tumorzellen im vorhandenen Tumorschnitt auszuwerten. Bleibt der Befund weiterhin grenzwertig negativ, ist gegebenenfalls eine Rebiopsie zu empfehlen (s. oben). In Resektaten kommt insbesondere bei intestinaler Histologie die Untersuchung eines weiteren Tumorblocks infrage.

Anmerkungen zur Verfügbarkeit (Beschaffung) von Tumorblöcken

Aus Sicht der Therapeuten kann die Beschaffung von Proben/Tumorblöcken bei Überweisung eines Patienten eine Herausforderung darstellen. Das betrifft die logistische Koordination (Überweisung § 116b), die Zeitdauer bis der angeforderte Befund verfügbar ist und die Frage der Abrechnung bzw. Kostenübernahme.

Grundsätzlich ist jeder Arzt verpflichtet, die für eine Weiterbehandlung erforderlichen Unterlagen/Befunde dem weiterbehandelnden Arzt zur Verfügung zu stellen. Dazu zählen auch Paraffinblöcke. Dementsprechend ist auch jeder Pathologe verpflichtet, Tumorblöcke bei entsprechender Anforderung durch einen Therapeuten zur Verfügung zu stellen, wenn die Bestimmung des HER2-Status für die Therapieentscheidung relevant ist. Diese Verpflichtung gilt auch für die freie Wahl des Konsiliararztes, d. h. der Patient kann entscheiden, wo die HER2-Testung durchgeführt werden soll. Die Vergütung für den Versand richtet sich dabei nach dem Status des Patienten (ambulant, stationär, privat – entsprechend der jeweils anzuwendenden Gebührenordnung, wie GOÄ, EBM) [6].

Die angeforderten Proben sollten möglichst zeitnah, d. h. innerhalb von 1–2 Tagen zur Testung übersandt werden (s. Infobox 1). Zu berücksichtigen ist, dass auch die Nichtverfügbarkeit von Proben zu medizinischen Belastungen und Kosten führt, weil der Patient dann gegebenenfalls zur nochmaligen Probenentnahme erneut gastroskopiert oder bioptiert werden muss.

Falsch-positive und falsch-negative HER2-Testung: Ursachen und Lösungsansätze

Die Problematik der Tumorheterogenität und der Umgang mit diskordanten Befunden zwischen Biopsie und Resektat wurden diskutiert.

Konsensus.

Bei diskordanten Befunden zwischen Biopsie und Resektat gilt: Ist der HER2-Status in einer der beiden Probenmaterialien positiv, ist der ganze Fall als positiv zu werten.

Die Beurteilung des HER2-Status kann an dem chirurgischen Resektat und der endoskopischen Biopsie durchgeführt werden. Das Bewertungssystem für die Beurteilung des IHC-Färbungsmusters beim Magenkarzinom bezieht sich auf diese beiden Probenmaterialien, beinhaltet aber eine unterschiedliche Kategorisierung des HER2-Status zwischen Biopsie und Resektat (s. Tab. 1). Die Beurteilung der HER2-Überexpression im Resektat kann von der Beurteilung der Biopsie abweichen (diskordanter Befund). Eine potenzielle Ursache für diskordante Befunde ist die hohe intratumorale Heterogenität des Magenkarzinoms mit fokaler Ausprägung der HER2-Expression, die in bis zu ca. 30 % der HER2-positiven Fälle zu finden ist.

Für die Bewertung des IHC-Färbungsmusters gelten die folgenden Schwellenwerte:

  • Resektate: membranöse Färbung in mindestens 10 % der Tumorzellen,

  • Biopsien: membranöse Färbung in ≥5 kohäsiven Tumorzellen.

In jedem dieser Fälle (entweder Resektat oder Biopsien), in denen die Beurteilung des HER2-Status nicht eindeutig ist (IHC2+), sollte eine In-situ-Hybridisierung (ISH) durchgeführt werden, um falsch-negative Ergebnisse auszuschließen. Essenziell für die Vermeidung falscher Testergebnisse ist die laborinterne Validierung und Standardisierung der verwendeten Testprotokolle und Reagenzien. Dies gilt in besonderem Maße für sogenannte „lab developed tests“.

Qualitätssicherung in der HER2-Testung des Magenkarzinoms

Es gibt wichtige Unterschiede in der HER2-Testung zwischen dem Mamma- und dem Magenkarzinom. Das betrifft die Besonderheiten des Magenkarzinoms bei der Bewertung der immunhistochemischen Färbung, bedingt durch die hohe intratumorale Heterogenität und die meist inkomplette Membranfärbung. Die einfache Übertragung der immunhistochemischen HER2-Auswertungskriterien vom Mamma- auf das Magenkarzinom mit obligater zirkulärer/kompletter membranöser Färbung hätte beim Magenkarzinom eine hohe falsch-negative Rate zur Folge [2]. Dementsprechend sind die im Vorfeld der ToGA-Studie speziell für das Magenkarzinom definierten Kriterien für eine valide HER2-Testung unbedingt zu beachten [1, 10].

Als etabliertes Qualitätssicherungstool steht in Deutschland die Qualitätssicherungs-Initiative Pathologie (QuiP®) der Deutschen Gesellschaft für Pathologie und des Bundesverbandes Deutscher Pathologen zur Verfügung, um die grundlegenden Anforderungen an die HER2-Testung und die Empfehlungen der Leitlinien zu adressieren: QuiP® bietet Pathologien in Deutschland als externe Qualitätssicherungsmaßnahme die Beteiligung an Ringversuchen zur Tumordiagnostik an [12]. Zusätzlich zu den Ringversuchen können Pathologien als interne Qualitätssicherungsmaßnahme den Her2-MONITOR der Medizinischen Hochschule Hannover nutzen, um ihre HER2-Positivitätsraten zu dokumentieren und mit dem Durchschnitt aller Institute des Her2-Monitors zu vergleichen („Benchmarking“) [4]. Die HER2-Positivitätsrate beim HER2-Monitor beträgt auf der Basis von 24 auswertbaren Instituten und 3056 erfassten Fällen im Mittel 20,42 ± 8,88 % (Stand: 24.02.2016).

Die Experten empfehlen, dass sich Einrichtungen für Pathologie regelmäßig (mindestens alle zwei Jahre) an Ringversuchen zur HER2-Testung des Magenkarzinoms beteiligen. Therapeuten sollten sich informieren, welche Pathologie-Einrichtungen entsprechend für die HER2-Testung des Magenkarzinoms durch erfolgreiche Teilnahme am Ringversuch HER2-Magenkarzinom zertifiziert sind und ihre Proben für die HER2-Bestimmung vorzugsweise an diese Pathologien schicken.

Infobox 1 HER2-Testung des Magenkarzinoms – Was wünscht sich der Therapeut vom Pathologen?

  • Bei Befundübermittlung aktive Nachfrage durch den Pathologen, ob eine HER2-Testung im Hinblick auf die therapeutische Konsequenz gewünscht ist.

  • Bei HER2-negativen/kritischen Befunden der Hinweis, dass die Probenqualität/Anzahl an Biopsien für eine sichere HER2-Bestimmung nicht ausreicht und gegebenenfalls vor der Therapieentscheidung eine Rebiopsie durchgeführt werden sollte.

  • In Überweisungssituationen unverzügliche Zusendung von angeforderten Tumorblöcken.