Das Management von Beckenpseudarthrosen und Beckenfehlstellungen

Zusammenfassung

Beckenpseudarthrosen und Fehlstellungen umfassen ein weites Spektrum von klinischen Problemen, die Patienten leiden sowohl unter den Schmerzen im Becken, der Instabilität und der Fehlstellung. Nur ein geringer Anteil dieser Fälle ist Folge einer Beckenverletzung des Typs A oder B, die meisten Fehlstellungen sind Resultate einer instabilen Beckenverletzung des Typs C, die primär entweder rein konservativ oder nur durch externe Fixation behandelt wurde. Die wichtigste Schlußfolgerung muß deswegen sein, daß die meisten Beckenpseudarthrosen oder Fehlstellungen durch die konsequente frühzeitige interne Fixation instabiler Beckenverletzungen vermieden werden können. Da eine große Anzahl von Stabilisationstechniken entwickelt wurde, ist zwischenzeitlich für nahezu alle Frakturformen eine effektive Osteosynthesetechnik verfügbar, auch für solche Fälle bei denen die Versorgung durch Komplikationen erschwert wird. Ist die Anatomie des Beckenrings durch das Vorliegen der Fehlstellung, durch heterotope Ossifikationen und Narbengewebe gestört, ist eine umfassende Kenntnis der Beckenanatomie notwendig. Die Korrektur der Fehlstellung und die Stabilisierung des Beckens sind durch die typischen sehr straffen Kontrakturen und die an sich osteoporotische Natur des Beckenknochens erschwert. In den Fällen, in denen die hintere Fehlstellung das Sakrums mit einschließt, insbesondere wenn sie als Folge einer transforaminalen Verletzung mit vertikaler oder sagittaler Rotationsfehlstellung aufgetreten ist, muß das Risiko einer iatrogenen Verletzung des Plexus lumbosacralis unbedingt berücksichtigt werden. In diesen Fällen kann es günstiger sein, das Sakrum in situ zu stabilisieren und die Fehlstellung durch eine laterale Iliumosteotomie zu korrigieren. Das Konzept der „Säulen der Beckenfixation“ ist hilfreich. In den meisten Fällen der späten Beckenringrekonstruktion ist die Fixation der vorderen und mittleren bzw. hinteren Säule notwendig. Ist der Patient sehr groß, ist er unzuverlässig, oder besteht eine Trümmerfraktur sollten immer alle 3 Säulen fixiert werden. Zur Stabilisierung von Ermüdungsfrakturen wird die Fixation der hinteren und mittleren Säule bevorzugt. Mit den bisher verfügbaren Techniken läßt sich der Zustand bei den meisten symptomatischen Fehlstellungen oder Pseudarthrosen deutlich verbessern, obwohl häufig eine exakt anatomische Rekonstruktion nicht erreicht werden kann.

Summary

Nonunion with or without a late pelvic deformity remains a formidable reconstructive problem [1, 2]. For the present discussion, a nonunion is defined as a failure to achieve a union of a pelvic fracture, within six months after the time of injury, as documented by clinical and radiographic assessment. Most of the cases follow conservative management or the initial application of external fixation of a displaced and unstable injury pattern. While most of the nonunions represent a combination of a significant traumatic event, a smaller subgroup constitute pathological fractures or so-called “insufficiency fractures” of osteopenic bone [3]. By definition, the latter group represents a variety of pathological conditions including senile, post-menopausal and post-irradiation osteopenia or after the harvesting of massive autologous bone graft from the posterior ilium. Active malignancy as a factor is wholly excluded from these cases. The present report is based upon our clinical experience of two hundred cases that were managed during the past twenty year period [4]. The results constitute a summary of the observations whereupon certain recommendations for a therapeutic protocol have evolved. With the unusual nature of this clinical problem and the great diversity of presenting problems, no attempt to randomize the treatment modalities was deemed to be realistic.