Schonung autonomer Nerven in der Rectumchirurgie Ergebnisse der Präparation an Leichen und fixierten Beckenpräparaten

Abstract.

Introduction: Preservation of sexual function and voiding capacity after rectal cancer surgery has increased after adopting the technique of nerve-sparing dissection and total mesorectal excision. Still the rate of sexual and urinary dysfunction ranges between 25 and 67 %. The precise locations where nerve damage occurs have not been looked at systematically. Material and methods: In ten human corpses and two formalin-fixed human pelvises the autonomous pelvic nerves were isolated. Their relation according to surgical mobilization of the rectum were photodocumented. Results: Pelvic autonomous nerves are clearly defined structures with only minor interindividual variability. The inferior mesenteric plexus forms a dense network around the inferior mesenteric artery (AMI) to a distance of 5 cm from the aorta. The distance between the lateral rectum and the pelvic plexus is only 2–3 mm. The anterior rectum is almost directly adherent to the neurovascular bundle, separated only by Denonvillier's fascia. The parasympathetic branches of the sacral segments S2–S5 cannot be isolated using the standard surgical approach. Conclusion: (1) The nomenclature of fascias and the course of the autonomous pelvic nerves is not clearly defined in the literature; (2) a high tie of the AMI leads to damage of the sympathetic nerves; (3) the narrow space between the anterior and lateral rectum makes sharp dissection under direct vision necessary; (4) fascias and nerves can be used as guiding structures during mobilization; (5) a preservation of selected parasympathetic roots in the small pelvis is not feasible using the standard surgical approach.

Zusammenfassung.

Einleitung: Der Erhalt von Potenz und Urinkontinenz nach Rectumresektionen hat zugenommen, nachdem nervschonende Präparation und vollständige Excision des Mesorectums Verbreitung gefunden haben. Dennoch finden sich in der Literatur postoperative Raten von Potenzstörungen und Urininkontinenzen zwischen 25 und 67 %. Systematische Untersuchungen der Schädigungsorte liegen uns nicht vor. Material und Methoden: An 10 Leichen und 2 formalinfixierten, isolierten Beckenpräparaten wurden die autonomen Nervenfasern des Beckens dargestellt. Ihre Lagebeziehung und mögliche Schädigungsorte wurden im Verlauf der chirurgischen Mobilisation des Rectums dargestellt und photodokumentiert. Ergebnisse: Die autonomen Nerven im Becken sind anatomisch eindeutig definierte Strukturen mit nur geringer interindividueller Variabilität. Der P. mesentericus inferior formt ein dichtes Fasernetz um den Stamm der A. mesenterica inferior (AMI) auf einer Strecke von 5 cm. Der Abstand zwischen lateraler Rectumwand und P. pelvicus beträgt nur 2–3 mm. Die Vorderfläche des Rectums ist nur durch die Denonvillier'sche Fascie vom neurovasculären Bündel getrennt. Die parasympathischen Äste der Sacralwurzeln S2–S5 sind über den chirurgischen Standardzugang nicht zu isolieren. Schlußfolgerung: 1. Die Nomenklatur der Fascien und der Verlauf der autonomen Nerven im kleinen Becken sind in der Literatur nicht eindeutig geklärt. 2. Ein hohes Absetzen der AMI führt zwangsläufig zu einer Schädigung sympathischer Nervenfasern. 3. Die enge Lagebeziehung zwischen Rectum und autonomen Nervenfasern macht eine scharfe Präparation unter direkter Sicht unumgänglich. 4. Fascien und Nerven können als Leitstrukturen bei der Präparation benutzt werden. 5. Die selektive Schonung parasympathischer Wurzeln im kleinen Becken ist über den chirurgischen Standardzugang nicht durchführbar.