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Adäquate Antiinfektivatherapie

Bedeutung der individuellen Dosierung und Applikation

Adequate anti-infective treatment

Importance of individual dosing and application

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Zusammenfassung

Die adäquate Dosierung von Antiinfektiva bei Patienten mit Sepsis stellt jeden Intensivmediziner vor eine tägliche Herausforderung. Die Veränderung der substanzspezifischen Kinetik antiinfektiver Substanzen hat Auswirkungen auf Verteilungs- und Ausscheidungsprozesse im Körper. Gesteigerte Clearance und ein erhöhtes Verteilungsvolumen (Vd), besonders aber kompromittierte Organfunktionen mit verminderter Arzneistoffausscheidung, sind bei septischen Patienten häufig anzutreffen. Die in der Intensivmedizin häufig angewandten Nierenersatzverfahren stellen exemplarisch einen erheblichen Eingriff in dieses System dar. Individuelle Dosierungen, eine Anpassung der Dosis an gemessene Serumspiegel und pharmakokinetisch/pharmakodynamische (PK-/PD-)Zusammenhänge sind inzwischen Grundlage für internationale Leitlinien zur Optimierung der antiinfektiven Therapie. Auch die Empfehlung, die Applikationsform von β‑Lactam-Antibiotika auf prolongierte oder kontinuierliche Infusion umzustellen, findet sich zunehmend in der aktuellen Literatur. Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick über die Hintergründe der individuellen Dosierung bei Intensivpatienten und ihre Umsetzung in die klinische Praxis.

Abstract

Sepsis-induced changes in pharmacokinetic parameters are a well-known problem in intensive care medicine. Dosing of antibiotics in this setting is therefore challenging. Alterations to the substance-specific kinetics of anti-infective substances have an effect on the distribution and excretion processes in the body. Increased clearance and an increased distribution volume (Vd) and particularly compromized organ function with reduced antibiotic elimination are often encountered in patients with sepsis. Renal replacement treatment, which is frequently used in intensive care medicine, represents a substantial intervention in this system. Current international guidelines recommend individualized dosing strategies and adaptation of doses according to measured serum levels and pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) parameters as concepts to optimize anti-infective therapy in the critically ill. Likewise, the recommendation to adjust the administration form of beta-lactam antibiotics to prolonged or continuous infusion can be found increasingly more often in the literature. This article reviews the background of the individual dosing in intensive care patients and their applicability to the clinical routine.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik für Anästhesie, operative Intensivmedizin und spezielle Schmerztherapie, Klinikum Heidenheim, Schlosshaustr. 100, 89522, Heidenheim, Deutschland

    A. Brinkmann MBA, A. Köberer & T. Fuchs

  2. Apotheke, Klinikum Heidenheim, Heidenheim, Deutschland

    A. C. Röhr & O. R. Frey

  3. Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Klinikum Konstanz, Konstanz, Deutschland

    W. A. Krüger

  4. Klinik für Intensivmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Deutschland

    C. König

  5. Klinikapotheke, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Deutschland

    C. König

  6. Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg, Heidelberg, Deutschland

    D. Richter & M. A. Weigand

Authors
  1. A. Brinkmann MBA
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  2. A. C. Röhr
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  3. A. Köberer
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  4. T. Fuchs
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  5. W. A. Krüger
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  6. C. König
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  7. D. Richter
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  8. M. A. Weigand
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  9. O. R. Frey
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Corresponding author

Correspondence to A. Brinkmann MBA.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

A. Brinkmann erhielt: Forschungsförderung von Fresenius Medical Care (FMC), Honorare für Vorträge von Grünenthal GmbH, Pfizer Pharma GmbH, FMC, Niedersächsisches Landesgesundheitsamt, LADR-Labor Bremen, Laborbetriebsgesellschaft Dr. Dirkes-Kersting mbH, Gelsenkirchen, Labor Volkmann, Karlsruhe. W.A. Krüger Honorare für Vorträge von MSD Sharp & Dohme GmbH, Pfizer Pharma GmbH, Astellas Pharma GmbH. A.C. Röhr, A. Köberer, T. Fuchs, C. König, D. Richter, M.A. Weigand und O.R. Frey geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Die Preisenberger UG erhielt für das CADDy-Projekt eine finanzielle Forschungs- und Entwicklungsunterstützung von Fresenius Kabi Deutschland. Im Zusammenhang mit dem CADDy-Tool, das kostenfrei im Internet benutzt werden kann, besteht für keinen der Autoren ein finanzieller Interessenskonflikt.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren prospektiv durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Abbildung 6 beinhaltet Originaldaten einer retrospektiven Analyse von Patientendaten (Ethikvotum Ethikkommission der Universität Ulm, Antrags-Nummer 351/14;12/2014).

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Was ist vordringliches Charakteristikum einer adäquaten empirischen Antibiotikatherapie bei Intensivpatienten?

Zeitnaher Beginn

Standarddosierung

Abdeckung spezifischer Erreger

Kombinationstherapie verschiedener Antibiotika

Kontinuierliche Applikation

Was beinhaltet die PK einer antiinfektiven Substanz?

Die Dosis-Wirkung-Beziehung

Die Verteilung im Organismus

Die Abtötungscharakteristik des Antibiotikums

Das Spektrum der mikrobiologischen Aktivität

Den Angriffsort im Organismus

Mit welchem Vorgehen lässt sich die Wirksamkeit der β‑Lactame verbessern?

Verdopplung der Einzeldosen

Reduktion der Infusionszeit

Gabe der Tagesdosis in einer Einzeldosis

Verlängerung des Dosisintervalls bei eingeschränkter Nierenfunktion

Prolongierte Applikation oder Dauerinfusion

Die Wirksamkeit welches Antibiotikums ist überwiegend von der Spitzenkonzentration (Cmax/MHK) abhängig?

Meropenem

Gentamicin

Amoxicillin

Ceftazidim

Penicillin

Welches Antibiotikum ist eine lipophile Substanz?

Amoxicillin

Penicillin

Piperacillin

Tigecyclin

Cefotaxim

Für den Einsatz eines TDM der Antiinfektiva im Intensivbereich gibt es viele Gründe. Was stellt keinen Grund für dessen Einsatz dar?

Häufiger Einsatz extrakorporaler Verfahren

Enge therapeutische Breite von Antiinfektiva, z. B. Aminoglykosiden

Ausgeprägte Toxizität von Antiinfektiva wie Carbapenemen

Etablierte PK-/PD-Modelle

Das Fehlen zuverlässiger Parameter zur Beurteilung des Therapieerfolgs in den ersten 24 h der Therapie

Welche Aussage trifft für ein TDM nicht zu?

Der Serumspiegel ist bei intermittierender Gabe vom Zeitpunkt der Blutabnahme abhängig.

Der Serumspiegel unter Dauerinfusion ist im „steady state“ vom Zeitpunkt der Abnahme unabhängig.

Eine individualisierte empirische Anfangsdosierung ist verzichtbar, da eine Dosisanpassung auf Basis der gemessenen Serumspiegel erfolgt.

Eine zeitnahe Bestimmung der Serumspiegel ist Voraussetzung für ein sinnvolles TDM beim Intensivpatienten.

Es stehen keine einfachen „Bedside-Tests“ zur Bestimmung der Serumspiegel der Antiinfektiva zur Verfügung.

Bei welcher Substanz ist die Arzneistoffelimination über die kontinuierliche Dialyse größer als bei Nierengesunden, sodass dies bei der Dosierung berücksichtigt werden muss?

Meropenem

Piperacillin

Cefepim

Cefuroxim

Fluconazol

Was trifft für die Dosierung von Antiinfektiva bei Patienten mit Nierenersatzverfahren zu?

Bei der Abschätzung der Arzneistoffelimination kann eine vorhandene Restnierenfunktion relevant sein.

Dosierungsvorschläge finden sich immer in den Fachinformationen der Präparate.

Verfahrensspezifische Aspekte wie Blut- oder Dialysatfluss müssen nicht berücksichtigt werden.

Die Verfahren und Filtermaterialien haben sich in den letzten 20 Jahren wenig verändert.

Unter Nierenersatztherapie sollen Standarddosierungen der Antiinfektiva verwendet werden.

Welchen Faktor berücksichtigt das Kalkulations-Tool CADDy nicht?

Renale Clearance

Extrarenale Clearance

Substanzspezifische pharmakokinetische Aspekte

Krankheitsspezifische Veränderungen der Arzneistoff-Clearance

Unterschiedliche Nierenersatzverfahren

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Brinkmann, A., Röhr, A.C., Köberer, A. et al. Adäquate Antiinfektivatherapie. Anaesthesist 67, 461–476 (2018). https://doi.org/10.1007/s00101-018-0443-4

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