Anästhesiologisches Management zur Wachkraniotomie

Zusammenfassung

Eine Wachkraniotomie ist induziert bei der tiefen Hirnstimulation (THS) zur Therapie bestimmter Bewegungsstörungen wie M. Parkinson und bei der Operation von Hirntumoren nahe der Sprachregion. Standard dafür ist die sog. Schlaf-Wach-Schlaf-Technik, bei der die Narkose oder Analgosedierung für die neurologischen Testungen intermittierend unterbrochen wird. Bei der THS weisen die Stereotaxie, die Mikroelektrodenableitung und die intraoperative Symptomverbesserung auf die optimale Position der Sonden hin. In der Tumorchirurgie zeigt die elektrische Stimulation auf der Hirnoberfläche die individuelle Lage der zu schützenden eloquenten und motorischen Zentren an.

Das anästhesiologische Vorgehen ist recht variabel und stellt eine Gratwanderung zwischen Überdosierung mit Beeinträchtigung von Atmung und Vigilanz und Unterdosierung mit Schmerz und Stress dar. Bei allgemein guter Akzeptanz werden doch regelmäßig und z. T. erhebliche Komplikationen berichtet, und die psychische Belastung des Patienten kann beträchtlich sein. Zudem ist ein Gefühl des Alleingelassen- und Ausgeliefertseins nicht adäquat mit Pharmaka zu behandeln. Die Testung ist andererseits umso aussagekräftiger, je weniger der Patient mit Anästhetika belastet ist. Eine kraniale Leitungsanästhesie kann helfen, Medikamente einzusparen, da sie besser als lokale Infiltrationen Schmerzfreiheit am Kopf gewährleisten kann. Zusammen mit einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung und einer spezifischen Kommunikation, die u. a. zu einer Dissoziation an einen inneren Wohlfühlort und einer Uminterpretation störender Geräusche anregt, kann ganz auf eine Sedierung und ganz oder weitgehend auf eine zusätzliche Opioidgabe verzichtet werden. Jede der verwendeten Wachkraniotomiemethoden kann von den Prinzipien dieser Wach-Wach-Wach-Technik profitieren.

Abstract

Awake craniotomy is indicated in deep brain stimulation (DBS) for treatment of certain movement disorders, such as in Parkinson disease patients or in the surgery of brain tumors in close vicinity to the language area. The standard procedure is the asleep-awake-asleep technique where general anesthesia or analgosedation is intermittently interrupted for neurological testing. In DBS the intraoperative improvement of symptoms, stereotactic navigation and microelectrode reading guide to the optimal position. In brain tumor resection, reversible functional impairments during electrical stimulation on the brain surface (brain mapping) show the exact individual position of eloquent or motoric areas that should be protected.

The anesthesiology procedures used are very variable. It is a balancing act between overdosing of anesthetics with impairment of respiration and alertness and underdosing with pain, strain and stress for the patient. For the asleep-awake-asleep technique high acceptance but also frequent and partly severe complications have been reported. The psychological stress for the patient can be immense. Obviously, a feeling of being left alone and being at someone’s mercy is not adequately treated by drugs and performance of the neurological tests is undoubtedly better and more reliable with less pharmacological impairment. Cranial nerve blocks can reduce the amount of anesthetics as they provide analgesia of the scalp more efficiently than local infiltration. With these nerve blocks, a strong therapeutic relationship and a specific communication, sedatives can be avoided and the need for opioids markedly reduced or abolished. The suggestive communication promotes for instance dissociation to an inner safe refuge, as well as reframing of disturbing noises and sensations. Each of the methods applied for awake craniotomy can profit from the principles of this awake-awake-awake technique.