Zusammenfassung
Grundlagen
Die operative Versorgung komplexer Tibiaplateaufrakturen stellt weiterhin eine Herausforderung dar. Als komplexe Tibiafrakturen werden von den Autoren mono- und bikondyläre Flexions- und Extensionsfrakturen mit unterschiedlicher Varus- oder Valguskomponente im Rahmen von Hochgeschwindigkeitstraumen oder solche bei osteopener Knochensubstanz mit großem Substanzverlust betrachtet.
Operationsziel
Ziel der Operation ist eine anatomische Rekonstruktion der Gelenkfläche in achsengerechter Stellung. Die Osteosynthese sollte dabei so stabil sein, dass das Repositionsergebnis bis zur Knochenheilung bei funktioneller Nachbehandlung erhalten werden kann. Mit der Weiterentwicklung der Bildgebung vom Röntgen in 2 Ebenen hin zur 3‑D-CT (Computertomographie) haben sich die Klassifikationssysteme und parallel hierzu auch die Behandlungsstrategien verändert. Das 3‑Säulen-Konzept nach Luo et al. hat sich für die Planung von Zugang, Reposition und Stabilisation bewährt.
Indikation
Die Indikation zur Operation besteht grundsätzlich bei dislozierten Tibiaplateaufrakturen unter Berücksichtigung von patientenspezifischen Faktoren. Eine klare Vorgabe, welche Gelenkstufen und Frakturspalten noch toleriert werden können, ist nicht abschließend geklärt. In unserem klinischen Alltag werden in der Regel Gelenkstufen über 2 mm nicht toleriert und einer operativen Therapie zugeführt.
Operationstechnik
Vor der Operationstechnik steht die Operationsstrategie, die sich an den Weichteilen und der Bildgebung orientiert. Goldstandard der Bildgebung bei Tibiaplateaufrakturen ist die Computertomographie. Sie erlaubt eine 3‑dimensionale Visualisierung der Frakturmorphologie und damit die Planung einer frakturadaptierten Repositionstaktik und -technik. Individuell angepasst an den jeweiligen Frakturtyp und Weichteilmantel werden dann der Operationszeitpunkt, die Lagerung, die Zugänge, die Implantate und die Repositionshilfen gewählt.
Ergebnisse
Allgemeine Aussagen über die postoperativen Ergebnisse nach Tibiaplateaufrakturen zu treffen ist schwierig, da die Ergebnisse jeweils vom Frakturtyp, den patientenspezifischen Faktoren, der Behandlungsmethode und nicht zuletzt von einer erfolgreichen Gelenkrekonstruktion beeinflusst werden. Die funktionellen postoperativen Ergebnisse sind auch nach komplexen Tibiaplateaufrakturen häufig zufriedenstellend. Die Entwicklung einer posttraumatischen Arthrose wird in der Literatur mit 23–44 % angegeben. In einer Studie von Mehin et al. wurde eine endoprothetische Versorgung bei 4,5 % der Patienten nach operativer Versorgung von Tibiaplateaufrakturen durchgeführt.
Abstract
Objective
The surgical management of tibial plateau fractures remains a challenge. The aim of surgery is the anatomical reconstruction of the joint surface with correct length, axis and rotation. The goal of osteosynthesis is to maintain a stable reduction to allow bone healing and functional aftercare. The continued advancements in 3D computed tomography has changed, the classification systems and, in parallel, the treatment strategies significantly changed. The 3‑column concept of Luo et al. has proven to be advantageous for planning of access, reduction and stabilisation.
Indications
Taking into consideration patient-specific factors. most displaced tibia plateau fractures are treated by surgery. However, no clear treatment recommendations exist in literature. In our clinical practice, joint displacement of more than 2 mm is generally not tolerated and surgical therapy is advised.
Operation technique
The surgical technique is preceded by the surgical strategy, which is based on the soft tissue situation and imaging results. The gold standard in imaging is computed tomography. Timing of surgery, patient positioning, surgical approaches as well as the implants are individually adapted to the fracture pattern.
Results
The postoperative results are strongly influenced by fracture type, soft tissue condition, patient-specific factors, treatment method, and successful joint reconstruction. The functional postoperative results are often satisfactory even after complex tibia plateau fractures. In the literature, development of posttraumatic arthritis is reported to be 23–44%. In a study by Mehin et al. joint replacement of the knee was performed in 4.5% of cases following the surgical treatment of tibia plateau fractures.
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Wissenschaftliche Leitung
K. Dresing Göttingen
F. Unglaub, Bad Rappenau
Zeichnungen
H.J. Schütze, Köln
CME-Fragebogen
CME-Fragebogen
Bezüglich der Tibiaplateaufraktur wurden in den letzten Jahren Klassifikationssysteme entwickelt, die auf einem dreidimensionalen Konzept beruhen. Eines der gängigen Klassifikationssysteme für Tibiaplateaufrakturen, das auf CT(Computertomographie)-Diagnostik beruht ist …
die Schatzker-Klassifikation.
die Neer-Klassifikation.
die Luo-Klassifikation sowie deren Weiterentwicklung nach Hoekstra.
die AO(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)-Klassifikation.
die Moore-Klassifikation.
Das 3‑Säulen-Konzept der Tibiaplateaufraktur …
eignet sich nur für die radiologische Einteilung.
liefert eine Hilfestellung bezüglich der Behandlungsstrategie.
wurde unterdessen von der Schatzker-Klassifikation abgelöst.
beruht auf einer Röntgendiagnostik in 2 Ebenen.
teilt das Tibiaplateau in 10 Segmente ein.
Sie sind diensthabender Arzt auf einer Notfallstation und werden zu einem Patienten hinzugerufen. Dieser ist voll orientiert und berichtet über starke Schmerzen in seinem rechten Kniegelenk. Nach seinem Skisturz bei mittlerer Geschwindigkeit auf der Skipiste habe er nicht mehr aufstehen können. Der Transport zu Ihnen erfolgte mit dem Rettungshelikopter. Der Unfallzeitpunkt liegt erst 90 min zurück. Bei der Statuserhebung zeigt sich klinisch eine isolierte geschlossene Verletzung des rechten Kniegelenks. Das Gelenk weist eine Varusfehlstellung auf. Der Knöchel-Arm-Index ist normwertig. Welche Diagnostik sollte initial initiiert werden?
Röntgen in 2 Ebenen
Angio-CT (Computertomographie)
Computertomographie
Sonographie
Magnetresonanztomographie
Sie sind nun mit der Floppy-Lagerung vertraut. Bei welchem Zugang oder welcher Zugangskombination würden Sie diese Lagerung erwägen?
Bei jedem Zugang
Beim direkten posterioren Zugang
Bei der Kombination von anterolateralem und posteromedialem Zugang
Bei der Kombination von erweitertem dorsalem und anterolateralem Zugang
Beim erweiterten anterolateralen Zugang
Insbesondere Flexionsfrakturen mit dorsolateraler und dorsomedialer Gelenkimpression können schwierig zu reponieren sein. In solchen Fällen …
kann eine Reposition nur durch die Frakturoskopie erzielt werden.
ist die Operation in Rückenlage optimal, da durch den Muskelzug und die Ligamentotaxis eine indirekte Reposition erzielt werden kann.
erfolgt die Operation in Bauchlage, um über einen dorsalen Zugang eine dorsale Arthrotomie durchzuführen.
kann ein erweiterter dorsaler Zugang hilfreich sein.
kann die dorsale Säule vernachlässigt werden.
Für die Frakturversorgung des Tibiaplateaus sind viele Zugänge beschrieben. Mit welchem der folgenden Zugänge ist eine sichere Arthrotomie nicht möglich?
Dem erweiterten dorsalen Zugang nach Luo
Dem klassischen anterolateralen Zugang
Dem erweiterten anterolateralen Zugang
Dem klassischen posteromedialen Zugang
Dem posterolateralen Zugang nach Frosch
Sie haben eine 37-jährige Patientin nach einem Sturz in den Bergen stationär aufgenommen. Nach Diagnosestellung erfolgt die Anlage eines Fixateur externe. Postoperativ wird eine Computertomographie durchgeführt. Bei dem Unfall hat sich Ihre Patientin eine bikondyläre Tibiaplateaufraktur mit dorsolateraler mehrfragmentärer Gelenkimpression zugezogen. Anteromedial befindet sich ein großes Fragment der anteromedialen Säule. Welche strategischen Überlegungen stellen Sie an, um die weitere Versorgung zu planen?
In jedem Fall müssen alle gelenktragenden Fragmente miteinander osteosynthetisiert werden, bevor die Osteosynthese der 3 Säulen erfolgt.
In der klinischen Praxis bewährt es sich, eine stabile Säule zu etablieren, auf oder an der die Osteosynthese der Gelenkfläche dann aufbaut.
Erst sollten alle metaphysären Fragmente anatomisch reponiert werden, bevor das Gelenk adressiert wird.
Die Tibioplastie löst viele Probleme der Osteosynthese und sollte daher bei den meisten Frakturtypen verwendet werden.
Die Stabilität der Osteosynthese hat Vorrang vor der Rekonstruktion der Anatomie.
Welches Ziel sollte bei der anatomischen Rekonstruktion möglichst erreicht werden?
Ein tibialer Varus von 3°, das mediale Tibiaplateau konvex, das laterale Tibiaplateau konkav
Ein tibialer Varus von 3°, das mediale Tibiaplateau konkav, das laterale Tibiaplateau konvex
Ein tibialer Valgus von 3°, das mediale Tibiaplateau konvex, das laterale Tibiaplateau konkav
Ein tibialer Valgus von 3°, das mediale Tibiaplateau konkav, das laterale Tibiaplateau konvex
Ein tibialer Valgus oder Varus von 0°, das mediale und laterale Tibiaplateau beide konkav
Welche Aussage ist bezüglich der Langzeitergebnisse korrekt?
Über 50 % der Patienten entwickeln eine Arthrose.
Generell sind die klinischen Langzeitergebnisse gemäß Studienlage ungünstig.
Eine endoprothetische Versorgung ist im Verlauf meist erforderlich.
Es gibt bislang kaum Studien, die Langzeitergebnisse untersucht haben.
Mit der Entwicklung einer Arthrose ist in 20–50 % der Fälle zu rechnen.
Welche Aussage zu Komplikationen ist korrekt?
Bei bikondylären Frakturen wird das Kompartmentsyndrom in 14–30 % der Fälle beobachtet.
Bei der Frakturoskopie mit Arthroskopiepumpe ist generell nicht mit einer höheren Komplikationsrate zu rechnen.
Gemäß Studienlage benötigen 20–50 % der Patienten im Verlauf eine Endoprothese.
Bislang ist nicht bekannt, wie eine postoperative Arthrofibrose günstig beeinflusst werden kann.
Trotz geringer Komplikationsrate wird die Tibioplastie v. a. aufgrund der hohen Kosten aktuell noch zurückhaltend eingesetzt.
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Kuner, E., Beeres, F.J.P., Cagienard, F. et al. Reposition und Stabilisation von Tibiaplateaufrakturen. Oper Orthop Traumatol 32, 139–157 (2020). https://doi.org/10.1007/s00064-020-00655-x
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