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Offene Reposition und interne Fixation lateraler Tibiaplateaufrakturen mit freien subchondralen 2,7-mm-Schrauben

Open reduction and internal fixation of lateral tibial plateau fractures with free subchondral 2.7 mm screws

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Operative Orthopädie und Traumatologie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Operationsziel

Exakte Wiederherstellung der imprimierten Gelenkfläche und stabile subchondrale Fixation des lateralen Tibiaplateaus (ORIF, „open reduction and internal fixation“).

Indikationen

Tibiaplateaufrakturen des lateralen Pfeilers mit Impression der Gelenkfläche.

Kontraindikationen

Kritische Weichteilverhältnisse. Hochgradige Osteoporose.

Operationstechnik

Rückenlagerung, klassischer anterolateraler Zugang, laterale Arthrotomie, Anheben des Meniskus nach kranial, Darstellung der Gelenkfläche, Osteotomie der lateralen Tibiakondyle. Rekonstruktion der Gelenkfläche und temporäre Fixation mit Kirschner-Drähten. Subchondrales Einbringen von einer oder mehreren freien 2,7-mm-Verriegelungsschrauben zur permanenten stabilen Fixation der Gelenkfläche. Eventuell Auffüllen eines metaphysären Knochendefekts mit auto- oder allogenem Knochenmaterial. Refixation der lateralen Tibiakondyle, abstützende Plattenosteosynthese mit einer winkelstabilen („variable angle“) 3,5-mm-LCP („locking compression plate“); schichtweiser Wundverschluss.

Weiterbehandlung

Keine eingeschränkter Bewegungsumfang; bei Kollateralbandinstabilität stabilisierende Varus-Valgus-Knieschiene; 8 Wochen 10- bis 15-kg-Teilbelastung, Computertomographie (CT) nach 3 Monaten.

Ergebnisse

Seit Februar 2014 wurden 23 laterale Tibiaplateaufrakturen mit beschriebener Methode behandelt; 4 Patienten erschienen nicht zur 3‑Monats-Kontrolle, bei 2 lag die Operation weniger als 3 Monate zurück. Nach durchschnittlich 167 Tagen waren 11 Patienten subjektiv beschwerdefrei. Bei 10 Patienten bestand ein vollständiges Bewegungsausmaß, bei 3 ein Flexionsdefizit von 30° oder mehr. Eine mediale Instabilität hatten 2 Patienten. Postoperativ eine oberflächliche Infektion. Insgesamt zeigten 10/17 Patienten im postoperativen CT ein gutes Repositionsergebnis ohne signifikante (<2 mm) intraartikuläre Stufenbildung und mit wiederhergestelltem Alignement.

Abstract

Objectives

Exact reconstruction of the depressed articular surface and stable subchondral fixation of the lateral tibial plateau (ORIF, “open reduction and internal fixation”).

Indications

Tibial plateau fractures with involvement of the lateral column and depression of the articular surface.

Contraindications

Critical soft tissue. Severe osteoporosis.

Surgical technique

Supine position, classical anterolateral approach, lateral submeniscal arthrotomy, visualisation of the fracture, osteotomy of the lateral tibial condyle. Reconstruction of the articular surface under visual control and temporary fixation with Kirschner wires. One or more 2.7 mm locking screws are placed subchondral for permanent stable fixation of the articular surface. If needed, the metaphyseal bone defect is filled with autologous or allogenic bone graft. The lateral tibial condyle is reduced and a 3.5 mm (variable angle) locking compression plate applied. Closure of fascia and skin in layers.

Follow-up management

Free range of motion, in case of residual instability of the collateral ligaments varus–valgus stabilizing brace, partial weight-bearing of 10–15 kg for 8 weeks, control computed tomography (CT) scan after 3 months.

Results

Since February 2014, a total of 23 lateral tibial plateau fractures were treated using the described technique; 4 patients were lost to follow-up and the 3‑month follow-up of 2 patients is not completed yet. After an average of 167 days, 11 patients had no complaints. At approximately 3 months postoperatively, 10 patients had full range of motion, 3 had a flexion deficit of at least 30°, and 2 patients had residual instability of the medial collateral ligament. One postoperative superficial infection was noted. At the 3 month CT, 10 of 17 patients showed successful reduction without significant articular steps or anatomical malalignment.

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Abb. 12
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Abb. 15
Abb. 16
Abb. 17

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Leuven, Herestraat 49, 3000, Leuven, Belgien

    M. Reul, S. Nijs &  H. Hoekstra

  2. Medizinische Fakultät, Technische Universität Dresden, 01307, Dresden, Deutschland

    F. Johnscher

  3. Medizinische Fakultät, Katholische Universität Leuven, 3000, Leuven, Belgien

    F. Johnscher

  4. Medizinische Fakultät, Universität Heidelberg, 69120, Heidelberg, Deutschland

    F. Johnscher

  5. Abteilung Entwicklung und Regeneration, Katholische Universität Leuven , 3000, Leuven, Belgien

    S. Nijs &  H. Hoekstra

Authors
  1. M. Reul
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  2. F. Johnscher
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  3. S. Nijs
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  4. H. Hoekstra
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Corresponding author

Correspondence to H. Hoekstra.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

M. Reul, F. Johnscher, S. Nijs und H. Hoekstra geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Alle beschriebenen Untersuchungen am Menschen wurden mit Zustimmung der zuständigen Ethik-Kommission, im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor.

Additional information

Redaktion

M. Blauth, Innsbruck

Zeichner

R. Himmelhan, Mannheim

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Eine Null-Pfeiler-Fraktur wird durch welche der folgenden Aussagen beschrieben?

Eine Impression der Gelenkfläche ohne Kortexunterbrechung

Ein lateraler Spaltbruch des Tibiaplateaus

Eine Impressionsfraktur der lateralen Tibia mit Unterbrechung der Pfeilerwand

Eine bikondyläre Trümmerfraktur

Eine Impression der lateralen Tibia mit Ausläufer der Fraktur in die Diaphyse

Bei welcher der beschriebenen Frakturen ist das im Artikel beschriebene Verfahren kontraindiziert?

Mehrfragmentäre imprimierte Tibiaplateaufraktur mit Beteiligung des lateralen Pfeilers

Null-Pfeiler-Fraktur mit Impression der Gelenkfläche größer 5 mm

Zwei-Pfeiler-Fraktur mit ausgeprägter Impression der Gelenkfläche

Offene Fraktur mit Impression des lateralen und dorsalen Pfeilers mit starker Kontamination

Mehr-Pfeiler-Fraktur mit einer Impression der Gelenkfläche von 9 mm

Eine 85-jährige Patientin erleidet einen Sturz aus dem Stand. Im Röntgenbild des Kniegelenks in 2 Ebenen zeigt sich eine Drei-Pfeiler-Tibiaplateaufraktur. Welche radiologische Diagnostik sollte am ehesten präoperativ zur Operationsplanung erfolgen?

MRT des Kniegelenks

CT des Kniegelenks

Angiographie des Oberschenkels

Osteodensitometrie des Unterschenkels

Sonographie des Unterschenkels

Was ist bei der Lagerung zur beschriebenen operativen Versorgung am ehesten zu beachten?

„Beach-chair“-Lagerung

Bauchlagerung mit Lagerungskissen

Rückenlage mit Knierolle

Linksseitenlage

Steinschnittlagerung

Welche Schnittführung sollte für das beschriebene Verfahren am ehesten gewählt werden?

Hautschnitt vom Epicondylus femoris lateralis nach distal lateral der Tuberositas tibiae ca. 10 cm

Medianschnitt über der Patella ca. 8 cm

Anteromedialer Hautschnitt mit Längsschnitt über der Patella

4 cm langer Hautschnitt im Bereich des mittleren Fibuladrittels

Anterolateraler Hautschnitt L‑förmig knapp unterhalb des Gelenkspalts bis zur medialen Tibiakante

Was ist bei der Osteotomie der lateralen Tibiakondyle insbesondere zu beachten?

Erfolgt mittels Meißel

Beginn im Bereich der Diaphyse

Beginn ca. 1 cm distal der Gelenkfläche

Osteotomie möglichst schmal

Dorsales Periost möglichst intakt lassen

Wie sollte die postoperative Nachbehandlung am ehesten erfolgen?

2 Wochen Ruhigstellung in Oberschenkelgips

4 Wochen Ruhigstellung in Fixationsknieschiene

15-kg-Teilbelastung mit Bodenkontakt

4 Wochen ausschließlich passive Mobilisation (CPM-Bewegungsschiene)

Aktive Mobilisation ab dem 7. postoperativen Tag

Eine 30-jährige Patientin wurde bei lateraler Pfeilerfraktur des Tibiaplateaus mit dem beschriebenen Verfahren operativ versorgt. Am 5. Tag postoperativ stellt sich klinisch und laborchemisch der Verdacht auf eine tiefe Infektion im Operationsgebiet. Welche der folgenden Aussagen beschreibt am wenigsten das erforderliche Vorgehen?

Débridement und Spülung des Gelenks

Materialgewinnung zur Keimbestimmung

Gezielte Antibiotikatherapie

Gelockertes Fremdmaterial wird entfernt

Bei instabiler Situation Ruhigstellung in Gipstutor

Welche radiologische Aufnahme empfehlen die Autoren 3 Monate postoperativ zur Kontrolle der Konsolidierung und des Alignements?

Kniegelenk a.-p. im Stehen

Kniegelenk seitlich

Tunnelaufnahme nach Frick

CT des Kniegelenks

Defilé-Serie

Ab welchem postoperativen Zeitpunkt kann mit dem Belastungsaufbau begonnen werden?

2 Wochen postoperativ

3 Wochen postoperativ

4 Wochen postoperativ

6 Wochen postoperativ

8 Wochen postoperativ

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Reul, M., Johnscher, F., Nijs, S. et al. Offene Reposition und interne Fixation lateraler Tibiaplateaufrakturen mit freien subchondralen 2,7-mm-Schrauben. Oper Orthop Traumatol 29, 431–451 (2017). https://doi.org/10.1007/s00064-017-0502-z

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