Skip to main content

Advertisement

SpringerLink
Log in

Therapie der Sprunggelenksluxationsfrakturen vom Pronationstyp

Operative treatment of pronation fracture–dislocations of the ankle

  • CME Zertifizierte Fortbildung
  • Published:
Operative Orthopädie und Traumatologie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Operationsziel

Zügige Reposition der Luxation sowie anatomische Rekonstruktion der Achsenverhältnisse, Malleolengabel und Gelenkkongruenz unter Berücksichtigung der Bandstabilität.

Indikationen

Luxationsfrakturen des oberen Sprunggelenks vom Pronationstyp mit hochgradiger Inkongruenz und Instabilität der Knöchelgabel sowie innerem Fragmentdruck auf die Weichteile bzw. offenem Weichteilschaden.

Kontraindikationen

Allgemeine Kontraindikation zur offenen Reposition: geschlossene Reposition, ggf. Ausbehandlung im Cast oder Fixateur externe.

Operationstechnik

Bei kompletter Luxation rasche präoperative geschlossene Reposition des Fußes gegen den Unterschenkel durch Längszug und einen dem Verletzungsmechanismus gegensinnigen Bewegungsablauf. Temporäre Anlage eines Unterschenkelcasts oder gelenküberbrückenden Fixateur externe. Wenn möglich, primär definitive anatomische Reposition von Tibiahinterkante, distaler Fibula und Innenknöchel in Abhängigkeit vom Verletzungsmuster. Überprüfung der Kongruenz der Knöchelgabel und Syndesmosenstabilität und, falls erforderlich, Platzierung einer fibulotibialen Stellschraube. Die korrekte Stellung der distalen Fibula in der Tibiainzisur wird in diesen Fällen mittels dreidimensionaler Bildwandleraufnahme oder postoperativer Computertomographie verifiziert.

Weiterbehandlung

Bewegungsübungen des oberen und unteren Sprunggelenks ab dem 2. postoperativen Tag bzw. nach Konsolidierung der Weichteilverhältnisse und Abnahme des Fixateur externe. Mobilisation unter Teilbelastung des betroffenen Beins mit 20 kg im Cast oder Spezialschuh für 6 Wochen postoperativ. Anschließend prinzipiell Entfernung der fibulotibialen Stellschraube und zügige Steigerung auf Vollbelastung.

Ergebnisse

Das Vorliegen einer Luxation zum Unfallzeitpunkt stellt einen negativen prognostischen Faktor bei Sprunggelenksfrakturen dar. Höhere posttraumatische Arthroseraten finden sich auch bei Trimalleolarfrakturen, insbesondere mit Frakturen der Tibiahinterkante, direkten Knorpelschäden und Syndesmosenrupturen. Bei anatomischer Wiederherstellung der Knöchelgabel und der Gelenkkongruenz lassen sich in 75–89 % gute bis sehr gute Ergebnisse erzielen. Von höchster Bedeutung ist die korrekte Zentrierung der distalen Fibula in der Tibiainzisur bei manifester Syndesmoseninstabilität.

Abstract

Objective

Early reduction of the dislocation and anatomic reconstruction of axial alignment, ankle mortise and articular congruity with special focus on syndesmotic stability.

Indications

Fracture–dislocations resulting from pronation injuries to the ankle with a highly incongruent and unstable mortise and either considerable internal pressure on the soft tissues by the displaced fragments or open soft tissue damage.

Contraindications

General contraindications to surgery: closed reduction and cast immobilization or external fixation.

Surgical technique

Early preoperative closed reduction of complete dislocations is achieved through longitudinal traction and movements contrary to the original fracture mechanism. A cast or joint-spanning external fixator is applied temporarily. Ideally, definite anatomic reduction of the posterior tibial fragment, the distal fibula and medial malleolus and stable internal fixation is achieved within the first hours after the injury. Congruity of the ankle mortise and syndesmotic stability is controlled intraoperatively and a syndesmotic screw is inserted if necessary. In these cases, the correct positioning of the distal fibula within the tibial incisura is verified with three-dimensional fluoroscopy or postoperative computed tomography scanning.

Postoperative management

Early range of motion exercises of the ankle and subtalar joints are initiated the second postoperative day or after soft tissue consolidation and removal of the external fixation. Patients are mobilized with partial weight bearing (20 kg) in a cast or special boot for 6 weeks postoperatively. The syndesmotic screw is then removed in most cases and weight-bearing is rapidly increased.

Results

The presence of a dislocation at the time of injury represents a negative prognostic factor in malleolar fractures. Higher rates of posttraumatic arthritis are also observed with trimalleolar fracures, especially fractures of the posterior tibial rim, cartilage damage, and syndesmotic disruption. Irrespective of the fracture classsification, good to excellent results can be obtained in 75–89 % of cases with anatomic reconstruction of the ankle mortise and the articular surfaces. Proper reduction of the distal fibula into the tibial incisura is of utmost importance in cases of frank syndesmotic diastasis.

This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.

Access this article

Log in via an institution

Price excludes VAT (USA)
Tax calculation will be finalised during checkout.

Instant access to the full article PDF.

Institutional subscriptions

Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3
Abb. 4
Abb. 5
Abb. 6
Abb. 6
Abb. 6
Abb. 7
Abb. 8
Abb. 9
Abb. 10
Abb. 11
Abb. 12
Abb. 12

Literatur

  1. Bartoniček J, Dzupa V, Frič V et al (2008) Epidemiologie a ekonomie zlomenin proximalniho femuru, proximalniho humeru, distalniho radia a luxacnich zlomenin hlezna. Rozhl Chir 87:213–219

    PubMed  Google Scholar 

  2. Lauge-Hansen N (1950) Fractures of the ankle II: combined experimental/surgical and experimental roentgenologic investigation. Arch Surg 60:957–985

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  3. Boack DH (2004) Fraktur des oberen Sprunggelenks. Trauma Berufskrankh 6(Suppl 4):396–407

    Article  Google Scholar 

  4. Rammelt S, Grass R, Zwipp H (2008) Sprunggelenkfrakturen. Unfallchirurg 111:421–437

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  5. Dupuytren G (1847) On the injuries and disease of bones: being selections from the collected edition of the clinical lectures of Baron Dupuytren (transl. by F. Le Gros Clark). Kessinger Publishing, London

  6. Bartoniček J, Frič V, Svatoš F et al (2007) Bosworth-type fibular entrapment injuries of the ankle: the Bosworth lesion. A report of 6 cases and literature review. J Orthop Trauma 21:710–717

    Article  PubMed  Google Scholar 

  7. Bosworth DM (1947) Fracture-dislocation of the ankle with fixed displacement of the fibula behind the tibia. J Bone Joint Surg Am 29:130–135

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  8. Ermis MN, Yagmurlu MF, Kilinc AS et al (2010) Irreducible fracture dislocation of the ankle caused by tibialis posterior tendon interposition. J Foot Ankle Surg 49:166–171

    Article  PubMed  Google Scholar 

  9. Laer L v (2001) Frakturen und Luxationen im Wachstumsalter. Thieme, Stuttgart

  10. Beck M, Mittlmeier T (2004) Spezielle Probleme und Spätfolgen nach OSG-Fraktur. Trauma Berufskrankh 6(Suppl 4):408–416

    Article  Google Scholar 

  11. Zwipp H (1994) Chirurgie des Fußes. Springer, Wien

  12. Rammelt S, Endres T, Grass R et al (2004) The role of external fixation in acute ankle trauma. Foot Ankle Clin 9:455–474

    Article  PubMed  Google Scholar 

  13. Weber BG (1966) Verletzungen des oberen Sprunggelenkes. Verlag Huber, Bern

  14. Bois AJ, Dust W (2008) Posterior fracture dislocation of the ankle: technique and clinical experience using a posteromedial surgical approach. J Orthop Trauma 22:629–636

    Article  PubMed  Google Scholar 

  15. Rammelt S, Heim D, Hofbauer LC et al (2011) Probleme und Kontroversen in der Behandlung von Sprunggelenkfrakturen. Unfallchirurg 114:847–860

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  16. Weber M (2004) Trimalleolar fractures with impaction of the posteromedial tibial plafond: implications for talar stability. Foot Ankle Int 25:716–727

    PubMed  Google Scholar 

  17. Leeds HC, Ehrlich MG (1984) Instability of the distal tibiofibular syndesmosis after bimalleolar and trimalleolar ankle fractures. J Bone Joint Surg Am 66:490–503

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  18. Weening B, Bhandari M (2005) Predictors of functional outcome following transsyndesmotic screw fixation of ankle fractures. J Orthop Trauma 19:102–108

    Article  PubMed  Google Scholar 

  19. Franke J, Recum J von, Suda AJ et al (2012) Intraoperative three-dimensional imaging in the treatment of acute unstable syndesmotic injuries. J Bone Joint Surg Am 94:1386–1390

    Article  PubMed  Google Scholar 

  20. Vasarhelyi A, Lubitz J, Gierer P et al (2006) Detection of fibular torsional deformities after surgery for ankle fractures with a novel CT method. Foot Ankle Int 27:1115–1121

    PubMed  Google Scholar 

  21. Zwipp H, Rammelt S (2002) Frakturen und Luxationen. In: Wirth CJ, Zichner L (Hrsg) Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Thieme, Stuttgart, S 531–618

  22. Limbird RS, Aaron RK (1987) Laterally comminuted fracture-dislocation of the ankle. J Bone Joint Surg Am 69:881–885

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  23. Assal M, Sangeorzan B, Hansen ST (2007) Post traumatic osteonecrosis of lateral tibial plafond. Foot Ankle Surg 13:24–29

    Article  Google Scholar 

  24. White BJ, Walsh M, Egol KA et al (2008) Intra-articular block compared with conscious sedation for closed reduction of ankle fracture-dislocations. A prospective randomized trial. J Bone Joint Surg Am 90:731–734

    Article  PubMed  Google Scholar 

  25. Bekerom MP van den, Haverkamp D, Kloen P (2009) Biomechanical and clinical evaluation of posterior malleolar fractures. A systematic review of the literature. J Trauma 66:279–284

    Article  PubMed  Google Scholar 

  26. Brunner CF, Weber BG (1982) Besondere Osteosynthesetechniken. Springer-Verlag, Berlin

  27. Heim U, Pfeiffer KM (1988) Periphere Osteosynthesen. Springer, Berlin

  28. Weber M, Krause F (2005) Peroneal tendon lesions caused by antiglide plates used for fixation of lateral malleolar fractures: the effect of plate and screw position. Foot Ankle Int 26:281–285

    PubMed  Google Scholar 

  29. Femino JE, Gruber BF, Karunakar MA (2007) Safe zone for the placement of medial malleolar screws. J Bone Joint Surg Am 89:133–138

    Article  PubMed  Google Scholar 

  30. Heim U (1983) Malleolarfrakturen. Unfallheilkunde 86:248–258

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  31. Heim D, Heim U, Regazzoni P (1993) Malleolarfrakturen mit Gabelsprengung – Erfahrungen mit der Stellschraube. Unfallchirurgie 19:307–312

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  32. Grantham SA (1990) Trimalleolar ankle fractures and open ankle fractures. Instr Course Lect 39:105–111

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  33. SooHoo NF, Krenek L, Eagan MJ et al (2009) Complication rates following open reduction and internal fixation of ankle fractures. J Bone Joint Surg Am 91:1042–1049

    Article  PubMed  Google Scholar 

  34. Zwipp H, Grass R, Rammelt S et al (1999) Arthrodese – Pseudarthrosen am Sprunggelenk. Die fehlgeschlagene Arthrodese. Chirurg 70:1216–1224

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  35. Bagger J, Holmer P, Nielsen KF (1993) The prognostic importance of primary dislocated ankle joint in patients with malleolar fractures. Acta Orthop Belg 59:181–183

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  36. Lübbeke A, Salvo D, Stern R et al (2012) Risk factors for post-traumatic osteoarthritis of the ankle: an eighteen year follow-up study. Int Orthop 36:1403–1410

    Article  PubMed  Google Scholar 

  37. Stufkens SA, Knupp M, Horisberger M et al (2010) Cartilage lesions and the development of osteoarthritis after internal fixation of ankle fractures: a prospective study. J Bone Joint Surg Am 92:279–286

    Article  PubMed  Google Scholar 

  38. Egol KA, Pahk B, Walsh M et al (2010) Outcome after unstable ankle fracture: effect of syndesmotic stabilization. J Orthop Trauma 24:7–11

    Article  PubMed  Google Scholar 

  39. Broos PLO, Bisschop APG (1991) Operative treatment of ankle fractures in adults: correlation between types of fracture and final results. Injury 22:403–406

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  40. Tejwani NC, Pahk B, Egol KA (2010) Effect of posterior malleolus fracture on outcome after unstable ankle fracture. J Trauma 69:666–669

    Article  PubMed  Google Scholar 

  41. Zenker H, Nerlich M (1982) Prognostic aspects in operated ankle fractures. Arch Orthop Trauma Surg 100:237–241

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  42. Lindsjö U (1985) Operative treatment of ankle fracture-dislocations. A follow-up study of 306/321 consecutive cases. Clin Orthop 199:28–38

    PubMed  Google Scholar 

  43. Tejwani NC, McLaurin TM, Walsh M et al (2007) Are outcomes of bimalleolar fractures poorer than those of lateral malleolar fractures with medial ligamentous injury? J Bone Joint Surg Am 89:1438–1441

    Article  PubMed  Google Scholar 

Download references

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik und Poliklinik für Unfall- und Wiederherstellungsschirurgie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden, Fetscherstr. 74, 01307, Dresden, Deutschland

    S. Rammelt & H. Zwipp

  2. Chirurgische Klinik und Poliklinik für Chirurgie, Abt. für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsmedizin Rostock, Rostock, Deutschland

    T. Mittlmeier

Authors
  1. S. Rammelt
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  2. H. Zwipp
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  3. T. Mittlmeier
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

Corresponding author

Correspondence to S. Rammelt.

Rights and permissions

Reprints and permissions

About this article

Cite this article

Rammelt, S., Zwipp, H. & Mittlmeier, T. Therapie der Sprunggelenksluxationsfrakturen vom Pronationstyp. Oper Orthop Traumatol 25, 273–293 (2013). https://doi.org/10.1007/s00064-013-0235-6

Download citation

  • Published:

  • Issue Date:

  • DOI: https://doi.org/10.1007/s00064-013-0235-6

Schlüsselwörter

Keywords

Search

Navigation