Die varisierende Closed-Wedge-Osteotomie am distalen Femur zur Behandlung der unikompartimentalen lateralen Arthrose am Kniegelenk

Zusammenfassung

Operationsziel

Verlagerung der mechanischen Beinachse aus dem lateralen Kompartiment nach medial bei vorbestehender lateraler Arthrose am Kniegelenk und Valgusdeformität.

Indikationen

Unikompartimentale laterale Gonarthrose in Kombination mit einer Valgusfehlstellung des (distalen) Femurs. Posttraumatische oder kongenitale Valgusfehlstellungen des (distalen) Femurs.

Kontraindikationen

Fortgeschrittene Knorpelschäden des medialen Kompartiments (≥ Grad 3 nach Outerbridge). Totaler Innenmeniskusverlust. Ungenügende Weichteilverhältnisse im Bereich des distalen Femurs (z.B. offene Wunden, indurierte Narben etc.). Starker Nikotinabusus (mehr als zehn Zigaretten am Tag). Akute oder chronische Entzündungen (floride bakterielle Entzündungen [systemisch und lokal]). Erheblich eingeschränkte Beweglichkeit des Kniegelenks > 20°. Rheumatoide Arthritis.

Operationstechnik

Optional: Arthroskopie in gleicher Narkose. Markierung der anatomischen Landmarken, danach anteromedialer Hautschnitt. Subvastuszugang, d.h. stumpfes Ablösen des Musculus vastus medialis vom Septum intermusculare und direktes Eingehen auf das Femur. Markierung der posterioren Osteotomie mittels Führungsdrähten (falls vorhanden, mit Zielgerät OGD [„osteotomy guiding device“], Fa. Synthes, Schweiz). Die aufsteigende biplanare Osteotomie wird mittels Elektrokauter markiert. Zunächst erfolgt die posteriore inkomplette Osteotomie des distalen Femurs unter ständiger Spülung. Danach wird der aufsteigende biplanare Sägeschnitt entlang der Markierung angelegt. Nach Beendigung der Osteotomie (drei Knochenschnitte!) kann der Knochenkeil aus dem posterioren Segment entnommen werden. Die Osteotomie kann nun langsam und plastisch deformierend durch den Operationsassistenten geschlossen werden. Radiologische Kontrolle der mechanischen Beinachse mittels Metallstange (Alignment Rod, Fa. Synthes, Schweiz). Einbringen der TomoFix-Platte unter den Musculus vastus medialis (cave: auf anteromediale Lage am distalen Femur achten!). Zunächst Einbringen der distalen Kopfverriegelungsschrauben. Einbringen einer temporären Zugschraube in das proximal zur Osteotomie gelegene Kombiloch. Einbringen der proximalen (monokortikalen) Schrauben. Austauschen der Zugschraube gegen eine bikortikale Kopfverriegelungsschraube. Radiologische Kontrolle in zwei Ebenen. Wundverschluss.

Weiterbehandlung

Anlage eines elastischen Kompressionsverbands im Operationssaal. Kühlung. Erster Verbandswechsel inklusive Entfernung der Redon-Drainage am 1. postoperativen Tag. Physiotherapie, manuelle Lymphdrainage ab dem 1. postoperativen Tag. Teilbelastung für die ersten 4–6 postoperativen Wochen. Fadenzug nach 10–12 Tagen. Röntgenkontrolle vor Entlassung aus der stationären Behandlung. Zweite Röntgenkontrolle nach 6 postoperativen Wochen, danach Belastungssteigerung möglich. Thromboseprophylaxe bis zum Erreichen der Vollbelastung.

Ergebnisse

In der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie des Diakoniekrankenhauses Henriettenstiftung Hannover wurden in der Zeit von Januar 2005 bis Oktober 2008 60 varisierende schließende Osteotomien des distalen Femurs durchgeführt (davon 30 in biplanarer Technik). Das Korrekturausmaß lag bei 7,6 mm (4–13 mm). Das durchschnittliche Alter betrug 39,7 Jahre (17–79 Jahre). Die Patienten waren im Durchschnitt 2,3-mal voroperiert. Der Nachuntersuchungszeitraum belief sich im Mittel auf 21 Monate (3–45 Monate). Die präoperative Beugefähigkeit des betroffenen Kniegelenks betrug durchschnittlich 126°, wobei postoperativ eine mittlere Flexion von 128° ermittelt werden konnte. Bei 25 Patienten lag präoperativ ein Streckdefizit von mindestens 5° im Vergleich zur Gegenseite vor, wohingegen zehn Patienten auch postoperativ zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung noch keine volle Extension des Kniegelenks erreicht hatten. Der Tegner-Score stieg von präoperativ 2,8 (1–4) auf postoperativ 5,6 (2–9), im IKDC-Score (International Knee Documentation Committee) erreichten 18 Patienten Grad A, 27 Patienten Grad B, neun Patienten Grad C und sechs Patienten Grad D. Die Werte der visuellen Analogskala (VAS) für Schmerz betrugen präoperativ durchschnittlich 6,8 (8–2), postoperativ 3,1 (0–7). Insgesamt mussten sich sieben Patienten einer Revisionsoperation unterziehen (dreimal Pseudarthrose, ein oberflächlicher Infekt, ein tiefer Infekt und ein entlastungspflichtiges Hämatom, eine Fraktur proximal der Tomo- Fix^MDF-Platte nach Sturz).

Abstract

Objective

Shifting of the mechanical axis from the lateral to the medial compartment in patients with lateral osteoarthritis in combination with valgus deformity.

Indications

Osteoarthritis of the lateral compartment in combination with valgus deformity of the (distal) femur. Posttraumatic and congenital valgus deformities of the (distal) femur.

Contraindications

Osteoarthritis of the medial compartment (≥ grade 3 on Outerbridge Scale). Total loss of the medial meniscus. Acute or chronic infections. Rheumatoid arthritis. Heavy smoking. Extension or flexion deficit > 20°. Poor soft-tissue conditions on site of surgery.

Surgical Technique

Optional: arthroscopy before osteotomy. Anteromedial skin incision, subvastus approach with blunt preparation around the vastus medialis muscle and separation of this muscle from the intermuscular septum. The posterior osteotomy is marked with Kirschner wires (OGD [osteotomy guiding device], Synthes, Switzerland, can be used optionally). The biplanar cut is marked on the bone with an electrocautery device. The bone cuts start with the posterior incomplete osteotomy, followed by the anterior biplanar cut. After finishing the osteotomy (three bone cuts!), the bone wedge can be removed. Closing the osteotomy should start very gently as a plastic deformation of the bone. A radiologic control of the leg alignment and the mechanical axis is achieved with an alignment rod (Synthes, Switzerland). The plate should be inserted under the vastus medialis muscle. It is very important, that the surgeon controls the correct anteromedial position of the plate at the distal femur (right and left version of the implant). Fixation of the plate with locking screws distally. Positioning of a lag screw in the dynamic hole directly above the osteotomy. Insertion of monocortical screws in the three remaining holes proximal of the lag screw. Finally, the lag screw is changed to a self-tapping bicortical locking head screw. X-ray control, wound closure.

Postoperative Management

Elastic bandage of the leg up to the thigh in the operating room. Change of the dressing on day 1 after surgery. Ice treatment. Walking on crutches starting day 1 after surgery. Physiotherapy and manual lymph drainage starting on day 1 after surgery. Partial weight bearing for the first 4–6 weeks after surgery. Suture removal after 10–12 days. X-ray control on day 3 and 6 weeks after surgery. Discharge possible, if wounds are dry (day 4–7).

Results

Between January 2005 and October 2008, 60 patients were treated with medial closed-wedge osteotomy of the distal femur (since 11/2006 only with biplanar osteotomy technique) at the Department of Trauma and Reconstructive Surgery, Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung Hannover, Germany. The average wedge size was 7.6 mm (4–13 mm). The mean age was 39.7 years (17–79 years). The patients had had 2.3 previous surgeries. The mean follow- up was 21 months (3–45 months). Freiling D, et al. Biplanare Osteotomie bei unikompartimentaler lateraler Kniegelenkarthrose Flexion was 126° (95–140°) preoperatively, and 128° (105–140°) postoperatively. 25 patients had at least 5° extension deficit (5–15°) before surgery, whereas ten patient did not reach the full extension at follow-up examination. The Tegner Activity Score increased from 2.8 (1–4) preoperatively to 5.6 (2–9) postoperatively, in IKDC (International Knee Documentation Committee) Score, 18 patients reached grade A, 27 grade B, nine grade C, and six grade D. The visual analog scale (VAS) score decreased from 6.8 (8–2) preoperatively to 3.1 (0–7) postoperatively. Seven patients had revision surgery (three times delayed union/nonunion of the osteotomy, one superficial and one deep infection, one hematoma, one fracture [proximal of the internal plate fixator] after a fall).