Minimalinvasive ventrale Mittellinienzugänge L2–L5

Zusammenfassung

Operationsziel

Minimalinvasive ventrale Mittelliniendarstellung der Segmente L2–L5 über einen retroperitonealen oder transperitonealen Zugang.

Indikationen

Degenerative Bandscheibenerkrankung mit oder ohne Bandscheibenvorfall, welche die Indikation zur Implantation einer Bandscheibenprothese nach sich zieht. Prinzipiell auch degenerative Instabilitäten, Tumoren, Spondylolisthesis vera und degenerativa Grad I–IV nach Meyerding (ggf. nach vorangegangener dorsaler Reposition), Frakturen, Spondylodiscitis, Failed-Back-Syndrom (Pseudarthrosen, Postnukleotomie-Syndrom).

Kontraindikationen

Relative Kontraindikationen sind: Zustand nach abdominellen Eingriffen retro- sowie transperitoneal; Aorta-Bifurkation/ Cava-Confluens unmittelbar vor L4/5; Infektsituation mit großer prävertebraler Granulationsgewebsbildung oder Psoas-Abszess; Adipositas permagna.

Operationstechnik

Alternativ kann der ventrale Mittellinienzugang transperitoneal oder retroperitoneal über den linken oder auch rechten Unterbauch verwendet werden. Beim transperitonealen Zugang wird das Peritoneum eröffnet und nach Lateralisieren der Eingeweide das entsprechende Segment dargestellt. Beim retroperitonealen Zugang erfolgt das Medialisieren des Peritonealsackes nach kontralateral. Darstellen der entsprechenden anterolateralen Bandscheibenzirkumferenz und Mobilisation der Gefäße je nach Gefäßstatus; Diskektomie und Vorbereiten des Implantatlagers.

Weiterbehandlung

Die Frühmobilisation erfolgt bereits am nächsten Tag unter Thromboseprophylaxe mit fraktioniertem Heparin. Langsamer Kostaufbau bis zum ersten Stuhlgang. Orthesenfreie Nachbehandlung bei Bandscheibenprothesenimplantation, ansonsten Tragen einer stabilisierenden Rumpforthese je nach Art des Eingriffes für bis zu 12 Wochen. Keine Einschränkung bezüglich Gehen, Stehen oder Sitzen auch unmittelbar postoperativ.

Ergebnisse

In einem Gesamtkollektiv von 686 Patienten (19–84 Jahre, 47–160 kg Körpergewicht) wurde bei 444 Patienten ein Mittellinienzugang zu L2–L5 durchgeführt. Die durchschnittliche Explorationszeit zu einem Bandscheibenfach von L2–L5 betrug 22,7 Minuten. 6 Monate postoperativ wurden zugangsbedingte Komplikationen erfasst. Insgesamt wurde in 3,8% der Fälle eine Komplikation festgestellt [1].

Abstract

Objective

To describe a minimally invasive midline approach, retroperitoneal or transperitoneal, to the lumbar spinal levels L2–L5.

Indications

Degenerative disc disease (DDD) with or without disc herniation that may require a total lumbar disc replacement; also for fusion-cases like degenerative instability, tumors, isthmic and degenerative spondylolisthesis of all grades (after dorsal reduction), fractures, spondylodiscitis, failed back syndrome (pseudarthrosis, post-discectomy)

Contraindications

Relative contraindications are previous abdominal surgeries; aortic bifurcation and/or venous confluens directly in front of the disc space L4/5; infections with the formation of a large prevertebral granulation tissue or psoas abscess; adipositas permagna.

Surgical Technique

Anterior midline incision over the relevant disc space with a left retro- or transperitoneal approach. Transperitoneal approach: mini laparatomy with dissection of the peritoneum and mobilization of the bowels laterally; retroperitoneal mobilization of the peritoneal sac towards the contralateral side; preparation of the anterolateral circumference of the disc space and mobilization of adjacent vessels depending on the vessel anatomy; discectomy and preparation of the graft bed.

Postoperative Management

Early mobilisation from the first postoperative day for combined ALIF/posterior instrumentation procedures. Thromboembolic prophylaxis with fractioned heparin. Light meals up until recovery of bowel activities. No brace is needed for total lumbar disc replacement procedures. A brace is recommended depending on the type of intervention (fusion) for a duration of up to 12 weeks. No limitations for standing, walking or sitting in the immediate postoperative period.

Results

A minimally invasive midline approach was performed in 686 patients (19–84 years; 94–320 pounds). In 444 cases the levels L2–L5 were exposed. The average time of exposure to these levels was 22.7 minutes. 6 months postoperatively the approach related complications were evaluated. A total of 3.8% major complications were observed overall [1].