Diagnostik und Management der akuten Lungenembolie

Zusammenfassung

Unter den mit Verdacht auf Lungenembolie (LE) zugewiesenen Patienten bestätigt sich die Diagnose nur in 25–30%. Die akute LE wird daher nicht allein anhand klinischer Symptome und Befunde diagnostiziert, sondern bedarf je nach Abschätzung der klinischen Vortestwahrscheinlichkeit mindestens eines objektivierenden Tests (D-Dimer und/oder Bildgebung). Zur Bestimmung der klinischen Vortestwahrscheinlichkeit stehen validierte Scores zur Verfügung. Ein normaler D-Dimer-Wert erlaubt es, bei geringer klinischer Vortestwahrscheinlichkeit auf eine Bildgebung zu verzichten. Unter den bildgebenden Verfahren hat sich die Spiral-Computertomographie mit Kontrastmittelverabreichung zur Identifizierung zentraler und segmentaler LE durchgesetzt. Alternativ kann mittels Vortestwahrscheinlichkeit und D-Dimer-Wert die Lungenperfusions-/-ventilationsszintigraphie eingesetzt werden. Die Mehrheit der Patienten mit einer LE weist segmentale oder subsegmentale Embolien mit stabiler Kreislaufsituation auf. Die rechtsventrikuläre Funktion kann dennoch eingeschränkt sein und sollte echokardiographisch untersucht werden. Die Therapie der Wahl für kreislaufkompensierte Patienten besteht in der Antikoagulation mit unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin oder mit dem Pentasaccharid Fondaparinux bei gleichzeitiger Einleitung der oralen Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten. Bei Patienten mit Verdacht auf LE und einem positiven Schockindex von ≥ 1,0 sollte ohne Verzögerung mittels transthorakaler Echokardiographie die rechtsventrikuläre Funktion bestimmt werden. Im Fall einer ausgeprägten Dysfunktion bei massiver zentraler LE muss der Einsatz der zur Verfügung stehenden chirurgischen, kathetertechnischen oder thrombolytischen therapeutischen Möglichkeiten in Erwägung gezogen werden.

Abstract

Only in one fourth to one third of patients admitted for suspected acute pulmonary embolism (PE) is PE objectively confirmed, implying that symptoms and clinical findings of acute PE are nonspecific. Clinical pretest probability for PE may be estimated on the basis of validated clinical scores. A low clinical pretest probability and a negative D-dimer value allow exclusion of PE without further imaging procedure. Among imaging techniques, multislice CT scanning has become the preferred method to visualize PE. Alternatively, a combination of clinical pretest probability, D-dimer value and a perfusion/ventilation scan may be performed. The majority of patients presenting with acute segmental or subsegmental PE are hemodynamically stable. Right ventricular function may, however, be disturbed, and an echocardiography should be performed, therefore. Anticoagulation initiated with unfractionated or low-molecular-weight heparins or with the pentasaccharide fondaparinux overlapping with oral anticoagulation using vitamin K antagonists is the standard therapy for hemodynamically stable patients without major right ventricular dysfunction. A transthoracic echocardiography should be performed without delay in patients with suspected central PE and a positive shock index of ≥ 1.0 to determine right ventricular function. When major right ventricular dysfunction is found due to central massive PE, immediate performance of surgical or catheter-guided embolectomy or thrombolysis should be considered.