Die trianguläre Osteosynthese instabiler Sakrumfrakturen

Zusammenfassung

Operationsziel

Stabile Sakrumosteosynthese mit exakter, vor allem vertikaler Reposition der Fragmente; Beseitigung einer Nervenwurzelkompression sowie frühzeitige Wiederherstellung einer schmerzfreien Funktion.

Indikationen

Alle vertikal instabilen Sakrumfrakturen vom Typ C der Beckenringbrüche. Auch Iliosakralfugensprengungen können mit dieser Osteosynthesetechnik behandelt werden. Begleitverletzungen sollten einer frühzeitigen Vollbelastung nicht im Wege stehen, da sonst der umfangreiche Eingriff mit eigener Morbidität nicht gerechtfertigt ist.

Kontraindikationen

Offene Frakturen, Décollement des hinteren Beckenringes oder Frakturen mit erheblicher Weichteilbeteiligung in der Akutphase wegen der Gefahr von Infektionen und Weichteildefekten.

Operationstechnik

Frakturreposition durch dorsalen, bogenförmigen oder paravertebralen Zugang. Vertebropelvine Abstützung zwischen Pedikel L4 oder L5 und hinterem Os ilium oder Ala sacralis lateral der Sakrumfraktur. Nachfolgende horizontale Stabilisierung durch iliosakrale Verschraubung (einseitige Frakturen mit geringer Dislokation) oder transsakrale Plattenosteosynthese (bilaterale Frakturen, einseitige Frakturen mit ausgepräger Dislokation). Bei Stabilisierung des vorderen Beckenringes reicht eine iliosakrale Schraube aus; sonst müssen zwei Iliosakralschrauben gesetzt werden. Der vordere Beckenring wird nur bei Symphysenrupturen, ausgeprägter Dislokation oder im Fall von Begleitverletzungen, die einen ventralen Zugang erfordern, angegangen.

Ergebnisse

Zwischen April 1992 und März 1998 wurden 48 Patienten im Durchschnittsalter von 34 (15 bis 72) Jahren mit vertikal instabilen Sakrumfrakturen auf die beschriebene Weise stabilisiert. Seit 1994 wurde eine postoperative Vollbelastung zunehmend früher erlaubt. Trotz sofortiger postoperativer Vollbelastung kam es bei korrekter triangulärer Osteosynthese zu keimen Repositionsverlust – drei Patienten mit Repositionsverlust wiesen eine unvollständige Frakturreposition und eine ungenügende operative trianguläre Stabilisierung auf. Weichteilprobleme können bei Patienten mit nicht versenkt eingebrachter Pedikelschraube im hinteren Beckenkamm auftreten. Alle Frakturen heilten ohne Pseudarthrosenbildung aus. Das Osteosynthesematerial wurde bei 23 Patienten entfernt, bei einem Patienten wegen einer tiefen Wundinfektion und bei 22 nach Ausheilen der Fraktur. Von 25 Patienten mit präoperativem neurologischen Defizit zeigten vier eine vollständige und drei eine teilweise Remission.

Summary

Objectives

Stable internal fixation of sacral fractures after anatomic reduction of the vertical displacement. Decompression of nerve roots. Early return to pain-free function.

Indications

All vertically unstable sacral fractures of type C pelvic ring disruptions.

Sacroiliac dislocations.

Contraindications

Compound fractures.

Soft tissue detachment of posterior pelvic ring or fractures associated with considerable soft tissue trauma constitute a contraindication limited to the immediate post-injury phase given the risk of infection and soft tissue complications.

Surgical Technique

Curvilinear or paravertebral posterior approach. Reduction of the fracture, stabilization between pedicle of L4 or L5 and posterior aspect of the iliac bone or the sacral wing lateral to the sacral fracture. Thereafter, iliosacral screw fixation (unilateral fractures with little displacement) or transsacral plate fixation (bilateral fractures or unilateral fractures with marked displacement).

If a stabilization of the anterior pelvic ring has been performed, 1 iliosacral screw is sufficient, otherwise 2 screws should be used. Stabilization of the anterior pelvic ring is only indicated in the presence of disruption of the symphysis, marked displacment of fragments, or if associated injuries necessitate an anterior approach.

Results

Since April 1992, vertically unstable sacral fractures were treated with this stabilization in 48 patients (average age 34 years, range 15 to 72 years). Since 1994, the start of postoperative full weight-bearing was gradually advanced. Despite the immediate postoperative full weight bearing, a loss of reduction was not observed in properly performed triangular internal fixation. An imcomplete reduction associated with an inadequate stabilization led to a loss of correction in 3 patients. Prominent heads of pedicle screws at the level of the posterior iliac crest may cause soft tissue problems. All fractures consolidated. Implant removal was performed in 23 patients, in 1 patient on account of deep infection and in 22 after consolidation of the fracture. Out of 25 patients with preoperative neurologic deficit, 4 showed a complete and 3 a partial recovery.