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La endocarditis infecciosa (EI) es una afección cardíaca poco común y presenta de 3 – 7 episodios cada 100.000 habitantes por año en Estados Unidos y Europa1-4. En Chile, la incidencia de casos es de 2-3 cada 100.000 habitantes, con variaciones en Santiago y la región de la Araucanía, con 2 y 1,8 casos cada 100.000 habitantes respectivamente, y una mortalidad de 29%, superior a series extranjeras que reportan 25%5,6. Se ha observado un incremento en la edad media de presentación y en pacientes que poseen prótesis valvular o algún dispositivo cardíaco4. También se registra un aumento en la incidencia por Staphylococcus aureus como agente causal principal, similar a lo estudiado en Santiago5 y en la quinta región7, en donde se produce un cambio de posición con el agente Streptococcus viridans, situándolo en segundo lugar4.
Las primeras analogías en relación a procedimientos quirúrgicos y EI fueron publicadas por Osler en 1885, quien notificó una posible asociación positiva entre bacteriemia y endocarditis6. Posteriormente, las investigaciones enfatizaron en investigar las bacteriemias desarrolladas bajo distintos procedimientos quirúrgicos-incluidos los dentales7- creando y promoviendo el desarrollo de protocolos de antibioterapia para la prevención de esta enfermedad, las cuales tuvieron su primer paso con la guía AHA publicada en el año 19558.
En la actualidad, diversas sociedades científicas de cardiología como la “American Heart Association” (AHA) y “European Society of Cardiology” (ESC), proponen esquemas de profilaxis antibiótica (PA) como medida preventiva de EI en pacientes considerados de alto riesgo cardíaco -pacientes con cualquier tipo de válvula protésica (incluyendo transcatéter) o en los que se haya usado algún tipo de material protésico para reparación valvular cardíaca. Pacientes con episodio previo de EI, pacientes con cardiopatía congénita (cualquier forma cianótica), pacientes con cardiopatía congénita reparada con material protésico (ya fuese quirúrgica o percutáneamente) hasta 6 meses tras el procedimiento (o de por vida si queda shunt residual o insuficiencia valvular). Pacientes con desarrollo de vicio valvular y pacientes con transplante cardíaco- sometidos a procedimientos odontológicos definidos como invasivos (manipulación del tejido gingival, acceso a región periapical o perforación de la mucosa bucal)11-13.
Sin embargo, este paradigma no carece de polémica. El organismo británico, “The National Institute for Health and Care Excellence” (NICE) publica en el año 2008 su guía de recomendaciones (un año después de los esquemas propuestos por la AHA), declarando que los procedimientos dentales, independiente de su riesgo, no necesitan PA14. A pesar de lo anteriormente declarado, en 2016 se establecieron modificaciones, no recomendando la PA de forma “rutinaria” para procedimientos dentales invasivos, pero resaltando la importancia del criterio clínico y la educación del paciente sobre su enfermedad15.
Paralelamente en Estados Unidos de Norteamérica, “Cochrane Institute” -red colaborativa internacional de investigadores de ciencias de la salud, reconocido por su prestigioso nivel científico- también manifiesta una posición disidente respecto de la indicación de estos esquemas profilácticos. En 2013 efectuó una revisión sistemática que arrojó como resultado la inclusión de un solo estudio clínico, concluyendo por ende, falta de evidencia científica en concordancia con los efectos positivos o negativos de la PA en función de la relación de EI y procedimiento dental invasivo, postulado similar a lo expuesto por NICE16.
Queda así definido un eje o línea de razonamiento, que transcurre desde un polo, paciente susceptible -condición cardiópata de riesgo- que expuesto a una bacteriemia originada en procedimiento dental invasivo, debe recibir profilaxis antibiótica para así evitar la generación de EI. Revisaremos a continuación los fundamentos de las discrepancias de estas agencias en torno a este primer eje de análisis de índole médica, complejizando además el debate, al agregar otra variable propia de la especialidad estomatológica, como resulta ser la polémica relativa a qué procedimiento odontológico puede tipificarse como invasivo (Figura 1). El anterior análisis lo llevaremos a cabo mediante una revisión de ensayos clínicos publicados en los últimos 10 años, que fueron dando cuenta de las actualizaciones en las líneas de investigación en torno a la bacteriemia tras procedimiento dental y consiguiente al gran cambio establecido hace una década por la AHA y la NICE, ambas entidades científicas con influencia mundial en el desarrollo de guías clínicas y promotoras de estos paradigmas.
Figura 1 Representación de parámetros para indicar profilaxis antibiótica.——Eje odontológico: Define “procedimiento invasivo“ a cualquier intervención que involucre: manipulación del tejido gingival, acceso a región periapical o perforación de la mucosa bucal. Esto basado en estudios que analizaban bacteriemia transitoria después de un procedimiento dental, y donde se determinaba que una intervención “invasiva” es aquella que generaba una bacteriemia mayor que en procedimientos de rutina odontológica9,10.------Eje médico: Describe a un paciente de “alto riesgo cardiaco” con las siguientes características: pacientes con cardiopatía valvular adquirida o congénita, miocardiopatía hipertrófica, prolapso mitral con insuficiencia valvular, prótesis valvular o antecedentes de EI. Si un paciente con tales características, se expone a una bacteriemia por procedimiento dental invasivo, podría eventualmente generar una endocarditis bacteriana. Por lo que, indicar profilaxis antibiótica, sería la mejor opción ante la posibilidad de desarrollar EI9,10.
Material y Método
Se llevó a cabo una búsqueda en las bases de datos MEDLINE (criterios de búsqueda MeSH), WorldWideScience y en ScienceDirect con las palabras claves: “Endocarditis, Bacterial” y “Dentistry”, con sus símiles en español. Cabe resaltar que el criterio de inclusión para esta búsqueda bibliográfica fueron aquellos estudios clínicos randomizados, textos completos y publicados entre los años 2007 y el 2017. En la Figura 2 se detallan las características del algoritmo utilizado.
Resultados
La búsqueda arrojó un total de 1.855 artículos, filtrando 226 textos de acuerdo a los criterios de inclusión, para finalizar tras los criterios de exclusión en 20 publicaciones. En la Tabla 1 se presenta el resumen de estos estudios, los cuales corresponden a las distintas especialidades odontológicas que apoyan y cuestionan la indicación de PA, basados en la presencia del microorganismo Streptococcus viridans, grupo asociado históricamente a bacteriemia de origen oral11,12. En general, ésta se detecta a los pocos minutos de realizada una intervención invasiva (i.e. exodoncia)17-19,21,22,28,32,34,36; destacando que la presencia de bacteriemia en los cultivos aún persistía en un porcentaje considerable y similar a otros procedimientos en los que no se recomienda PA, tales como el cepillado o el uso de seda dental18,20,23,25,27,29,30,33,35. En la mayoría de los caso, estas bacteriemias no sobrepasan los 60 min de duración tras su generación17,25,26,29,32,34. Algunos estudios apoyan el uso de clorhexidina al 0,2% previo a una intervención invasiva, para disminuir la carga bacteriana26,32,34.
Discusión
Los ensayos clínicos del ámbito odontológico, publicados después de las guías AHA y NICE (2007 y 2008 respectivamente), confluyen hacia una similitud cuantitativa y cualitativa de las bacteriemias producidas por diferentes procedimientos dentales, sean estos de carácter invasivo o no invasivo, inclusive aquellos causados por desempeños individuales de higiene buco-dentaria, lo que de alguna forma cuestiona, debido a su cotidianeidad y abasto, la necesidad de indicación de PA18,20,23,25,27,29,30,33,35.
Considerando la existencia de un consenso actual relacionado con la generación y caracterización de lo que conocemos como bacteriemias de origen odontológico18, y analizando el efecto que éste pudo generar en la evolución de las distintas guías de recomendación sanitarias publicadas en la última década -adicionado al gran aporte realizado por revisores especialistas en el área37-54- nos parece imperante comprender el impacto en ciertas regiones del mundo. En Inglaterra, hacia el año 2011, hubo una reducción de 78,6% en las prescripciones de PA -después de la introducción de la guía NICE- con aumento de incidencia en esta patología, pero no estableciéndose asociación causal por parte de los autores55,56. En Francia, la reducción de las indicaciones de PA no se tradujeron en una mayor incidencia de EI asociada al grupo viridans; pero los autores recomiendan una alerta respecto a Staphylococcus aureus1. En Estados Unidos por otro lado, coexisten conclusiones disímiles respecto a EI: algunos autores registran un aumento en la incidencia de ella57,58 y otros, no reportan cambios significativos ni aumentos perceptibles en la incidencia de EI asociada al grupo viridans59-60.
Sin embargo, actualmente los expertos subrayan como de alto valor preventivo una higiene bucal adecuada y control periódico con el odontólogo48. Es así como, la guía AHA (2015) “Endocarditis infecciosa en adultos: diagnóstico, terapia antimicrobiana y manejo de complicaciones”, resume el abordaje en el ámbito estomatológico en tres puntos: a) pacientes con EI deben ser evaluados por un odontólogo para identificar y eliminar enfermedades bucales que predispongan a bacteriemia y puedan contribuir a EI recurrente; b) el examen clínico debe enfocarse en la inflamación de origen periodontal, la cual pudiere eventualmente, desencadenar infección pulpar y consecuentemente, absceso periodontal y c) resulta imperativo contar con exámenes radiográficos complementarios, del tipo retroalveolar total, para detectar elementos no visibles en la evaluación clínica4.
Los preceptos anteriores se establecieron contando con un nivel de evidencia tipo C (población evaluada muy limitada, principalmente basada en consenso de expertos) y de clase I (recomendación efectiva del procedimiento o tratamiento). El nivel de evidencia no ha cambiado significativamente desde la creación de la primera guía AHA en 195510, reafirmando la necesidad de re-direccionar las investigaciones en esta área en una perspectiva que nos permita, junto a la evidencia actual, confirmar mediante mejores niveles de evidencia científica la influencia de los procedimientos dentales invasivos o cotidianos en el desarrollo de EI.
Conclusión
Las investigaciones publicadas en la última década, denotan una similitud en las bacteriemias producidas tras procedimientos dentales invasivos y no invasivos. Los autores destacan que un buen estado de salud periodontal, resultante de un control periódico con el odontólogo, es fundamental para la disminución en la exposición a bacteriemias. Procedimientos de higiene dental como el cepillado, en pacientes con enfermedad periodontal, podrían influir en el desarrollo de EI de un modo similar a lo constatado a los procedimientos dentales invasivos. Adicionalmente, la resistencia bacteriana es un problema actual reconocido y aceptado por la OMS61-65. Por ésta razón nos parece pertinente visibilizar la contradicción existente entre EI y administración -o no- de PA, tras bacteremias de origen dental, entendiendo que el fin último de éste artículo no es recomendar o instar hacia una postura sobre los puntos anteriormente expuestos, sino motivar una reflexión entorno a ellos.
En último caso, en el ámbito estomatológico, las decisiones por parte del cardiólogo serán las que primen ante las intervenciones que realizaremos a nuestros pacientes, aplicados al contexto individual establecido en cada país según sus Entidades de Salud y legislaciones propias.
Material suplementario en versión digital de la Revista Médica de Chile en: http://scielo.conicyt.cl
