ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Figura 1. A. Metástasis de timoma maligno con oclusión completa del bronquio
lobar superior derecho. B. Permeabilización del bronquio lobar superior derecho
después del uso de electrocauterio endobronquial.

 

En sólo un paciente no fue posible la permeabilización satisfactoria por la extensión de la lesión endobronquial que correspondió a una metástasis por cáncer pulmonar.

Ocho pacientes se presentaron con obstrucción completa de algún bronquio. De ellos, 3 tuvieron atelectasia pulmonar total. Luego del procedimiento con electrocauterio, se observó expansión completa del pulmón afectado en la radiografía de tórax en dos pacientes y en uno en forma parcial.

Tres pacientes se presentaron con tumores carcinoides típicos. Dos de ellos con lesiones obstructivas parciales que pudieron resecarse por completo, con un seguimiento de hasta 10 meses sin recidiva local (Figura 2). El otro paciente se presentó con atelectasia masiva de pulmón izquierdo por tumor oclusivo del bronquio fuente principal. El electrocauterio pudo repermeabilizar hasta un 85% del lumen bronquial, resolviendo la disnea, tos y la atelectasia.

 

Respecto a los pacientes trasplantados de pulmón, la electrocauterización permitió permeabilizar los bronquios afectados, para luego acceder a la dilatación endobronquial con balón, con mejoría significativa de la disnea y de la tos. Dos de ellos requirieron más de un procedimiento con electrocauterio (Figura 3).

 

Figura 3. Síndrome de desvanecimiento del bronquio intermediario post trasplante
pulmonar derecho. Manejo con electrocauterio endobronquial.

 

El control broncoscópico al primer mes posterior del procedimiento con electrocauterio demostró persistencia de la permeabilidad bronquial en 14 de 15 pacientes con lesiones endobronquiales resecadas, sin evidencia de sangrado en la zona intervenida. Los 3 pacientes con estenosis bronquiales post trasplantes pulmonar mantuvieron permeables los bronquios tratados.

No se registraron complicaciones mayores en ningún paciente posterior a los 25 procedimientos realizados en los 18 pacientes analizados.

Discusión

Si bien el uso de electrocauterio para el manejo de la obstrucción traqueo bronquial y hemoptisis ha tenido amplia difusión en las dos últimas décadas, la cantidad de información en la literatura médica sobre su utilidad e impacto en el manejo inmediato de los síntomas del paciente, ha sido limitada a pocos estudios con series de casos⁷.

Hay datos suficientes que demuestran la utilidad del Nd: YAG láser en el manejo de la oclusión central de la vía aérea por neoplasia o procesos benignos, sin embargo, se trata de un método de alto costo y no disponible en la mayoría de centros hospitalarios. No ocurre así con los equipos de electrocauterio que son de más bajo costo y con gran disponibilidad hospitalaria. A pesar de ello, la experiencia está limitada por la subestimación y desconocimiento en su utilidad. Se trata de un método ablativo de rápida acción, donde el paciente puede manejarse en forma ambulatoria con alivió inmediato de los síntomas asociados a la obstrucción bronquial o hemoptisis³.

Sutejeda et al⁹ reportó 17 pacientes con obstrucción central tratada con electrocauterio endobronquial vía broncoscopia flexible. Quince de los 17 pacientes tuvieron una inmediata permeabilización de los lúmenes bronquiales afectados, alcanzando en la mayoría de los casos un calibre bronquial por sobre el 75%, con un excelente control de la hemoptisis. No hubo complicaciones graves en esa serie estudiada.

Caulter y Metha⁸, por otro lado, publicaron una serie de 38 pacientes que fueron sometidos a manejo de vía aérea por obstrucción central usando broncoscopia flexible y electrocauterio con una tasa de éxito del 89%, señalándose que en una gran cantidad de pacientes, el electracauterio pudo reemplazar a Nd: YAG láser en el manejo de esta condición.

De esta forma y según la literatura no hay datos que sugieran superioridad en efectividad o seguridad del Nd: YAG láser sobre el electrocauterio en el manejo de obstrucción central de la vía aérea.

Wahidi et al¹⁰ en un importante centro de broncoscopia intervencional en Duke, mostraron la gran utilidad del electrocauterio como un método de ablación primaria para obstrucción de la vía aérea por causas malignas y benignas. Este estudio retrospectivo, analizó 94 pacientes en los que se realizaron 117 procedimientos. Casi el 40% de los casos se hicieron a través de broncoscopia flexible obteniendo mejoría clínica en más del 70% de los pacientes intervenidos. Sólo se reportó una complicación mayor (0,8%) que consistió en un proceso aspirativo relacionado a la inducción anestésica. Esto datos apoyan nuestros resultados tanto en la efectividad y seguridad del procedimiento.

En nuestra casuística, tuvimos 3 pacientes con tumores carcinoides típicos. Como señalamos en los resultados, dos de ellos que se presentaron con obstrucción parcial de la vía aérea, pudieron resecarse las lesiones por completo mediante broncoscopia flexible y electrocauterio, haciéndose ablación del tejido cicatricial residual, en los seguimientos de hasta 9 meses, sin evidenciarse recidiva. La decisión del manejo endoscópico y no quirúrgico de dichas lesiones fue evaluado por el médico tratante y quedó en observación según la evolución en el tiempo en los seguimientos broncoscópicos. Si bien se trata de dos casos, hay que tener en cuenta el potencial curativo de la técnica en situaciones especiales. Existe muy poca literatura reportada a este respecto como para emitir conclusiones¹².

En relación al manejo de las estenosis benignas de la vía aérea como las referidas en los pacientes con trasplante pulmonar de nuestra serie, existe experiencia internacional en el manejo inicial con electrocauterio y broncoscopia flexible¹¹. La apertura de estenosis severas, como en el síndrome de desvanecimiento bronquial, con cortes radiales de la zona afectada es fundamental para complementar el tratamiento endoluminal con otras técnicas como la dilatación con balón o instalación de stents endobronquiales¹¹.

Como se demuestra en nuestra experiencia, al igual que en la literatura médica, el uso de electrocauterio mediante broncoscopia flexible con sedación consciente, es posible, segura y efectiva. No reportamos complicaciones asociadas al procedimiento, sin embargo, por el mecanismo de acción que presenta la electrocauterización, se ha reportados daño superficial en la vía aérea, como también potencial daño cartilaginoso⁴. Otras complicaciones mayores reportadas en otros estudios fueron la perforación bronquial y el incendio de la vía aérea durante el impulso eléctrico al contacto con fracción inspirada alta de O₂, pudiéndose minimizar este último hecho con la suspensión transitoria del aporte de O₂².

Las limitaciones metodológicas que pueda tener nuestro estudio se explican por el carácter retrospectivo del análisis y la evaluación subjetiva de la respuesta sintomática, no obstante, todos los pacientes tratados, fueron manejados y observados por el mismo endoscopista (AJ), con los mismos criterios de manejo minimizando la variabilidad en la técnica y experiencia, dando fuerza a los resultados en términos de efectividad y seguridad del procedimiento.

Conclusiones

Evaluada nuestra experiencia y comparada con los datos reportados en la literatura médica, podemos concluir que el electrocauterio por broncoscopia flexible es un procedimiento efectivo y seguro en el manejo inicial de la obstrucción de la vía aérea central maligna o benigna y en hemoptisis por lesiones bronquiales.

Referencias

1. Ernst A, Feller-Kopman D, Becker H, Mehta A. Central Airway Obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 1278-97.

2. Beamis J. Interventional pulmonology techniques for treating malignat large airway obstruction: an update. Curr Opi Pulm Med 2005; 11: 292-5.

3. Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, Freitag L. Therapeutic bronchoscopy with inmediate effect: Laser, electrocautery, argon plasma coagulations. Chest 2006: 130: 1419-23.

4. Boxem T, Muller M, Venmans B. Nd-YAG laser vs Bronchoscopic electrocautery for palliation of syntomatic airways obstruction: a cost-effectiveness study. Chest 1991; 116: 1108-12.

5. Sachdeva A, Pickering E, Lee H. From electrocautery, balloon dilatation, neodymiumdoped: yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) laser to argon plasma coagulation and cryotherapy. J Thorac Dis 2015; 7 (S4): 363-79.

6. Mertoglu A, Erbaycu A, Guclu S, Ozsoz A, Ozacar R. Therapeutic bronchoscopy in patientes with sintomatic airway lesions Argon Plasma coagulation/Electrocautery. International journal of Haematology and Oncology 2015; 3 (25): 186-94.

7. Sindhwani G, Rawat J, Keserwani V. Role of endobronchial electrocautery in management of neoplastic central airways obstruction: Initial experience with seven cases. Indian J Chest Dis Allied Sci 2012; 54 (3): 165-8.

8. Couler T, Mehta A. The heat is on: impact of endobronchial electrosurgery on the need for Nd-YAG laser photoresection. Chest 2000; 118: 516-21.

9. Sutejeda G, Van Kristensen K, Schramel F, Postmus P. Fibreoptic bronchoscopy electrosurgery under local anaesthesia for rapid palliation in patients with central airway malignancies: a preliminary report. Thorax 1994; 49: 1243-6.

10. Wahidi M, Unroe M, Adlakha N, Beyea M, Shofer S. The use of electrocautery as the primary ablation modality for malignant and benign airway obstruction. J Thoracic Oncol 2011; 6: 1516-20.

11. Santacruz JF, Mehta A. Airway complications and management after lung trasplantation. Proc Am Thorac Soc 2009; 6: 79-93.

12. Hadda V, Madam K, Mohan A, Kalai U, Guleria R. Case Report: Successful Flexible Bronchoscopic Management of Dynamic Central Airway Obstruction by a Large Tracheal Carcinoid Tumor. Case Reports in Pulmonology 2014; 1: 1-4.

 

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Recibido el 7 de mayo de 2016, aceptado el 18 de octubre de 2016.

Este estudio no requirió apoyo financiero.

Correspondencia a: Alfredo Jalilie
ajalilie@clinicasantamaria.cl