Rev Méd Chile 2009; 137: 1323-1332

Artículo de Investigación

 

Diabetes y consulta médica grupal en atención primaria. ¿Vale la pena el cambio?

Effects of incorporating group visits on the metabolic control of type 2 diabetic patients

 

Ana María Salinas-Martínez¹, María Guadalupe Garza-Sagástegui², Reynaldo Cobos-Cruz², Georgina Mayela Núñez-Rocha¹, María Eugenia Garza-Elizondo^1a, Diana Fabiola Peralta-Chávez¹.

¹Unidad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social. ²Delegación Regional Nuevo León, Instituto Mexicano del Seguro Social.
^aMaestra en Ciencias, Licenciada en Enfermería

Dirección para correspondencia

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Background: A better metabolic control is an important objective of health care in diabetes mellitus. This objective has been achieved elsewhere, incorporating group visits to the usual care of diabetic patients. Aim: To evaluate the effects of a primary care group visit model after 9 and 15 months of implementation, on the metabolic control of diabetic patients. Material and methods: Two cohorts of type 2 diabetic patients, matched by sex, age and fasting plasma glucose (FPG) were studied. Group visits (monthly medical consultation and one hour sessions with group interaction on the same day) were implemented in 600 patients and routine visits (monthly one-to-one medical consultation) were implemented in 601 patients. The evolution on FPG, cholesterol, systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBF) and body mass index (BMI) were compared. Results: At 15 months of follow up, mean FPG was lower in patients with group visits compared to those in usual individual care (155.3 ± 59.5 and 175.7 ± 67.7 mg/dL respectively, p <0.01). SBP and DBF were also lower in patients on group visits (123.6 ± 13.4 and 127.5 ±12.8 mmHg, respectively for systolic pressure, p <0.01 and 73.5 ±8.5 and 79.4 ±6.3 mmHg, respectively for diastolic pressure, p <0.01). No differences between groups were observed for blood cholesterol or BMI. Conclusions: Incorporation of group visits in type 2 diabetic patients improved metabolic control and blood pressure, compared to the usual individual care model.

(Key words: Delivery of health care; Diabetes mellitus, type 2; Primary health care).

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La diabetes causa por lo menos 45.000 muertes anuales en Latinoamérica constituyendo un problema con gran impacto en los sistemas de salud y calidad de vida¹. Existen muchas evidencias de un menor riesgo de complicaciones vasculares por mejoría de hiperglucemia^2,3, dislipidemia^4,6 e hipertensión^7,8, a pesar de ello, una gran proporción de pacientes presenta nivel subóptimo de glucosa, lípidos y tensión arterial, tanto en países desarrollados^9,10 como en vías de desarrollo^11,12. Las razones son diversas, destaca la ineficacia para satisfacer las necesidades físicas y psicosociales del enfermo crónico, ya que los servicios de salud históricamente han estado disponibles para responder a eventos agudos. El médico tendría que ser experto en más de una especialidad porque el padecimiento afecta diferentes aspectos del individuo. Mientras que el tiempo sigue siendo un elemento escaso en el primer nivel de atención, especialmente en sistemas con alto volumen de pacientes.

Mejorar los resultados clínicos en diabetes constituye un desafío, de aquí el requerimiento de innovaciones en la organización de los servicios. Así, surge el formato de atención grupal (AG) que propicia la adquisición de mediadores psicosociales mediante la interacción y desarrollo de relaciones colaborativas entre miembros de un grupo y con el equipo de salud. Tiene ventaja sobre la atención habitual (AH) de formato individual, porque ofrece apoyo emocional y social de personas con experiencias similares al servir de modelo a pacientes en circunstancias parecidas que favorece la capacidad de logro de metas, entre otros beneficios^13,14. La AG incluye la consulta médica el mismo día y con igual frecuencia que las sesiones grupales de consejería lidera-das por el médico tratante y otros expertos de nutrición, psicología o trabajo social. Además, incorpora examen físico y nota médica. Aquí es donde se distingue esta estrategia de la educación en grupos o grupos de autoayuda que se desarrollan en forma paralela y por lo general, desvinculados de la consulta médica. Tiene dos formas básicas: a) Con atención individualizada, antes o después de la sesión grupal propiamente dicha (modelo Cooperative Health Care Clinic o CHCQ, o b) Con atención individualizada dentro del grupo (modelo Drop-In Group Medical Appointment)^13,14 . Ensayos clínicos aleatorizados muestran la eficacia de la AG para mejorar indicadores clínicos en diabetes a corto y mediano plazo. También para favorecer apego a estándares y reducir hospitalización^15,18; y se sugiere para servicios de salud sobresaturados¹⁷.

No obstante la AG es una alternativa en Estados Unidos de Norteamérica e Italia, en Latinoamérica no se dispone de experiencias documentadas y se desconoce si dicho formato funcionaría en organizaciones con gran volumen de pacientes y con disponibilidad limitada de recursos. Por ello se llevó a cabo la presente investigación al noreste de México, en la institución de salud con mayor número de afiliados del país¹⁹, la cual en 2005 inició un modelo CHCC con oportunidades, limitaciones y carga laboral habitual, con la finalidad de mejorar el control del paciente con diabetes en el primer nivel de atención. El objetivo de este trabajo fue evaluar la efectividad de dicho servicio a 9 y 15 meses de su implementación, mediante la comparación de glucosa plasmática en ayuno (GPA), colesterol, tensión arterial e índice de masa corporal (IMC), entre formato grupal y habitual. Es de nuestro interés compartir información del alcance del modelo grupal sobre en qué funcionó, con qué intensidad y si hubo consecuencias no esperadas.

Material y método

Estudio longitudinal con dos cohortes, AG (grupo expuesto) y AH (grupo no expuesto). Fueron elegibles pacientes con diabetes tipo 2, sin insuficiencia renal o embarazo. Selección de sujetos, a) Grupo expuesto. Del total de pacientes registrados (n =1,077), se eligieron al azar 600 con mínimo 70% de asistencias. Esto último debido a bajas (n =182): por pérdida de vigencia/cambio de domicilio (4,9%); indicación médica (11%), defunción (9,9%), trabajo (14,3%), deserción de un médico familiar (26,4%); sin razón conocida (33,5%). La media basal de los indicadores clínicos fue equivalente entre quienes permanecieron y se retiraron; también por edad, sexo, escolaridad y ocupación, b) Grupo no expuesto. Por cada paciente expuesto, se seleccionó uno con AH; apareado por edad, sexo y GPA basal. El protocolo fue aprobado por el Comité de Investigación del Instituto Mexicano del Seguro Social y se contó con consentimiento informado de los sujetos participantes.

Cálculo tamaño de muestra. Se estimó en 551 por grupo con base al supuesto de diferencia de medias intergrupo de GPA mínimo 10 mg/dL a los 15 meses, considerando un tamaño de efecto =0,15, α =0,05 (de una cola) y 1-β=0,80²⁰. Sin embargo, se contó con información de 600 pacientes con AG y 601, con AH.

Variables del estudio. AG. A partir de febrero 28 de 2005 el paciente que acudió al turno matutino de un centro de atención primaria en Nuevo León, México, estuvo expuesto a un servicio de salud reformado, sistemático y multifactorial (Figura 1). Se ofreció de rutina cada mes y el mismo día, consulta individual con médico de cabecera y una hora de sesión grupal, a cargo de un miembro del equipo interdisciplinario que mantuvo funciones propias de su servicio; con excepción de enfermera que estuvo tiempo completo. Aunque cada integrante desarrolló actividades de acuerdo a su área de conocimiento, el objetivo común era mejorar el control o sostener un resultado clínico dentro de valores aconsejados²¹"²³. Las intervenciones detalladas se muestran en la Figura 2. AH. El paciente recibió consulta mensual en formato individual con médico de cabecera que decidía envío a nutriólogo. Trabajo social ofreció dos sesiones educativas a quien lo solicitaba. Por lo tanto, no todos recibieron de rutina estos servicios y no hubo vinculación entre ellos y la visita médica de control (la utilización varió entre 40% y 70%). La AG no incluyó como objetivo reforzar la prescripción farmacológica y no se supervisó la aplicación de criterios de ajuste de medicación, en uno u otro formato.

Indicadores clínicos. La evaluación se centró en mejoría de GPA, colesterol, tensión arterial e IMC. Asimismo, en logro de metas recomendadas: GPA ≤130 mg/dL²¹, colesterol <180 mg/dL²², tensión arterial sistólica (TAS) <130 mmHg²², tensión arterial diastólica (TAD) <80 mmHg²² e IMC (<25 kg/cm²)^22,23. Las muestras de sangre fueron procesadas con equipo de química clínica automatizado siguiendo los lineamientos que cumplen con estándares de calidad de un laboratorio clínico. El peso y la tensión arterial se midieron en cada consulta de control. Esta información y la prescripción médica se obtuvieron del expediente clínico electrónico, herramienta institucional utilizada por norma.

Estadística. Además de estadística descriptiva, se realizaron pruebas de t, chi² o diferencia de proporciones. Debido a que no se cumplía con los requisitos estadísticos de ANCO VA para controlar la influencia del valor inicial sobre el final, se clasificó a los pacientes según la magnitud de su control basal con base a criterio clínico de médico endocri-nólogo certificado, en conjunción con lineamientos estipulados por organizaciones reconocidas²¹"²⁴ (Tabla 2). Una vez en escala categórica ordinal, se incluyó como factor en ANO VA factorial 2x3-Adicionalmente, se estimó el tamaño de efecto en donde, ~=0,20, ~=0,50 y ~=0,80 significó intensidad leve, moderada y alta, respectivamente²⁵.

Resultados

Los pacientes con AG y AH fueron similares para sexo femenino: 63,5% (n: 381) vs 6l,7% (n: 371), p =0,53; edad: 62,7 ± 9,8 vs 63,4 ± 10,9 años, p =0,21; escolaridad máxima secundaria: 89,2% (n: 535) vs 85,8% (n: 516), p =,08; y tiempo con diagnóstico: 6,9 ± 5,6 vs 9,9 ± 9,0 años, p =0,11 (mediana 6 y 8 años, respectivamente).

GPA. El nivel basal promedio fue equivalente entre los grupos. A los 9 y 15 meses, la media de GPA fue inferior en AG (Tabla 1). En AG, el control estadístico por el valor inicial del indicador mostró una media menor o cercana a la meta en quienes la cifra basal era ≤130 mg/dL; no así, en AH. El formato grupal también registró promedios más bajos cuando el valor original se encontraba entre 131-200 mg/dL ó >200 mg/dL (Tabla 2). En cuanto a medicación, desde el principio la AG incluyó un porcentaje superior de pacientes con dos antidiabéticos orales (AO) o insulina+AO (Tabla 3). Las dosis del tratamiento se detallan en la Tabla 4. En términos de logro de meta, la obtuvo 32,7% con AG (n: 137/419) y 22,5%, con AH (n: 97/43l)(p <0,001).

Colesterol El promedio basal estuvo más alto en AG, pero cercano a la cifra recomendada. A los 15 meses la media de colesterol fue similar entre los grupos (Tabla 1). Así como también, el porcentaje de pacientes con logro de meta (22,1%, n: 92/416 vs 19,9%, n: 59/296, p =0,48). La medicación se muestra en las Tablas 3 y 4. El análisis estratificado mostró discrepancias a los 15 meses solamente cuando el indicador basal estuvo ≥240 mg/dL; las diferencias pasaron de -8,4 mg/dL (IC 95% -14,7, -2,0) a -22,5 mg/dL (IC 95% -35,2, -9,8), con mejor resultado en AG (Tabla 2). El tratamiento en pacientes de este estrato fue como sigue: AG al inicio, un medicamento (43,9%), dos (28,6%) o ninguno (27,6%); a los 15 meses, dos (43,8%), uno (36%) o ninguno (20,2%). Mientras que en AH al inicio, ningún medicamento (6l,5%) o uno (38,5%); a los 15 meses, uno (58,3%), ninguno (33,3%) o dos (8,3%) (p <0,0001).

Tensión arterial. TAD basal fue equivalente entre los grupos, no así TAS que al inicio estuvo superior en AG (Tabla 1), a pesar de que un mayor porcentaje de pacientes en este formato tenía antihipertensivo, diurético o ambos (Tabla 3). Con el tiempo, la media de TAS y TAD fue menor en AG, independiente del valor basal (Tabla 2). Las dosis de los medicamentos más frecuentes se muestran en la Tabla 4. Se logró la meta TAS en 57,2% con AG (n: 179/313) y en 39,3% (n: 119/303) con AH (p <0,001); y la meta TAD, en 46,1% (n: 152/330) y 14,1% (n: 66/469), respectivamente (p <0,001).

IMC. El 87% (n: 522) en AG presentó sobrepeso/ obesidad inicial vs 83% (n: 499) en AH (p =0,06). No se presentaron diferencias en el promedio de IMC a través del tiempo, ni antes ni después de controlar por el valor basal de IMC. En AG, 7,4% con sobrepeso/obesidad basal (n: 34/462) logró perder por lo menos 10% de su peso basal, en comparación a 4,6% en AH (n: 23/496) (p <0,001).

Discusión

El modelo de AG aplicado en atención primaria bajo un entorno rutinario de una unidad de salud, resultó ser superior que el tradicional para reducir GPA (efecto moderado), TAS (efecto moderado) y TAD (efecto alto). Asimismo, fue capaz de superar a la AH en el logro de metas de estos indicadores clínicos. También, fue efectivo para mejorar coles-terol, aunque sólo en pacientes muy mal controlados (efecto moderado). Su impacto en estado nutricional fue limitado, no consiguió reducir el IMC, pero sí un mayor porcentaje de pacientes con AG logró disminuir por lo menos 10% de su peso inicial. A continuación se comentará sobre hallazgos específicos.

En GPA, la AG fue superior tanto en pacientes que iniciaron mal como muy controlados; resultado ocurrido sin variación del esquema de politera-pia inicial. En cambio, en AH aumentó el uso de insulina y de dos AO. En dosis, sólo hubo diferencias para glibenclamida, registrando el formato grupal desde el comienzo una tableta más, lo cual pudiera explicar sólo parcialmente el efecto favorable. Sadur y col¹⁶ comunicaron que a pesar de un incremento notable de metformina, la mejoría de hemoglobina glucosilada fue similar, señalando hacia componentes esenciales no farmacológicos del éxito de la AG. El control estadístico por GPA basal mostró cierto incremento a través del tiempo cuando se inició dentro de la meta, aunque sólo la AG logró mantenerla circunscrita a la cifra recomendada. Los motivos exactos se desconocen, quizás porque el personal médico dirigió más sus esfuerzos hacia pacientes descontrolados. Por otra parte, la trascendencia de reducir la tensión arterial radica en limitar las complicaciones macro y microvasculares¹⁰. Tien y col²⁶, no lograron registrar cambios en dicho indicador. En este estudio, la AG funcionó mejor que la AH, independiente del valor basal en que inició el paciente; y ante uso de antihipertensivos equivalente a los 15 meses. Desde el comienzo la combinación de éstos con diurético fue superior en el formato grupal, así como la dosis de una tableta más de metoprolol, lo cual se piensa no sería suficiente para explicar los cambios. El control estadístico por el valor basal también mostró cierto aumento de las cifras iniciales en quienes comenzaron dentro de la meta. De igual forma, se cree que pudo deberse a mayor atención en pacientes con valores anormales, dificultad que tendría que ser considerada de continuar su implementación. El logro de metas en GPA y tensión arterial fue superior en AG, pero se admite que sigue existiendo margen de mejoría, por lo que se debe seguir insistiendo en este aspecto, en uno y otro formato. En lo que respecta a coleste-rol, el formato grupal básicamente no fue más efectivo que el habitual; se vieron beneficiados solo aquellos pacientes que iniciaron con cifras ≥240 mg/dL y las dosis terapéuticas no explicarían totalmente este resultado, ya que la diferencia de una tableta de pravastatina existía desde un principio. Pese a ello, el efecto favorable debe interpretarse con precaución, porque en ambos formatos se intensificó el número de hipolipe-miantes. Otros autores como Trento y col¹⁷ no observaron diferencias entre grupo experimental y control ante cifras iniciales <220 mg/dL, mientras que Tien y col²⁸, sí consiguieron cambios después de un año con intervención no obstante el valor basal promedio <200 mg/dL. Por último, se sabe de la asociación entre obesidad y resistencia periférica a la insulina²⁷. En este sentido, la AG resultó ser mejor que la habitual para lograr la pérdida mínima de 10% del peso inicial, aunque se reconoce que es necesario incrementar el número de pacientes que logren este resultado. En el futuro, se sugiere considerar la combinación de estrategias como aquélla utilizada por Redmon y col²⁸ que consiguió efecto favorable y sostenido a 2 años del tratamiento. Lo anterior, mediante la búsqueda de pérdida intensa de peso una semana cada dos meses y el resto del tiempo, pérdida paulatina o mantenimiento de peso; a través de dieta hipocalórica y uso de sibutramina.

Entre las consecuencias no esperadas durante la implementación de AG, se encontró el aplazamiento de citas a pacientes con consulta individual de la nutrióloga y psicóloga durante su mes de participación de sesión grupal. También, se detectaron fricciones iniciales entre miembros del equipo de salud por imponer liderazgo, pero se redujeron al enfatizar las funciones claras de cada participante. Es importante mencionar ciertas limitaciones del estudio. Hubiera sido deseable considerar la hemoglobina glucosilada. Desafortunadamente, el acceso a este parámetro estuvo restringido durante el periodo del estudio. Se sabe que el control de hipergfucemia en ayuno es necesario, pero no suficiente para valorar el logro de la meta de dicho parámetro²⁹. Sin pretender reemplazarla y ante escenarios con disponibilidad única de GPA, se rescata la existencia potencial de su correlación lineal con hemoglobina glucosilada, especialmente en diabetes tipo 2 tratada con dieta o AO^30,32. Independiente de ello, se reconoce que es necesario seguir investigando la efectividad de la AG con base a hemoglobina glucosilada. Asimismo, debido al predominio de mujeres, escolaridad secundaria y edad promedio de 63 años, habría que tener cautela para generalizar resultados a otros grupos de población. Así también, no es posible señalar mejoras particulares como consecuencia de acciones específicas. El modelo de AG consiste en más de un componente cuyo aspecto único es la provisión intensiva en formato grupal de servicios multidisciplinarios fusionados con la consulta médica individual en un proceso continuo¹³. Además, la consulta de grupo por sí misma es una estrategia beneficiosa³³.

En conclusión, de acuerdo a los resultados e indicadores disponibles, se considera que vale la pena el cambio hacia el modelo de AG para contribuir con la efectividad del control de la diabetes en atención primaria, aunque con mayor énfasis en acciones dirigidas a control de coleste-rol y peso. Sería recomendable estudiar su impacto en uso de hospitalización y servicio de urgencias, además de mantener monitoreado el comportamiento de los indicadores clínicos, para evaluar la necesidad de fortalecer aspectos particulares.

Agradecimientos

A todo el personal de salud de la Unidad de Medicina Familiar N° 27 y del Centro de Seguridad Social N° 3 del Instituto Mexicano del Seguro Social, así como a los médicos pasantes de servicio social en investigación, por haber permitido a este proyecto ser una realidad. Asimismo, a las autoridades de la Jefatura de Prestaciones Médicas de la Delegación Regional Nuevo León, por su asesoría y colaboración incondicional a la propuesta; y al Servicio de Telemedicina de la Secretaría de Salud.

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Correspondencia a: Ana María Salinas-Martínez. Camino Pavorreales 906. Col. Colonial San Jerónimo. Monterrey, N.L. México. CP 64630. Teléfono y Fax: +5281-12573125. E mail: amsalinasm@intercable.net

Recibido el 6 de marzo, 2008. Aceptado el 3 de septiembre, 2009.

Proyecto financiado por el Fondo de Fomento a la Investigación (N° 2004/102, 2005/2/1/366) y no tuvo influencia en el diseño del estudio, recolección, análisis, interpretación de los datos, preparación, revisión o aprobación del manuscrito.