Prevalencia del cáncer de próstata en la comuna de Talca, VII región Chile Prevalence of prostate cancer in the Seventh Region of Chile Roberto Baechler R, René Henríquez D, Ximena Aqueveque S1, María E. Martínez P2, Alex Soto P3

Correspondencia a: Dr. Roberto Baechler R., Servicio de Salud del Maule. 1 Oriente 940 Talca.
E-mail: dppmaule@ssmaule.cl

Background: In 1998, there were 1,218 deaths in Chile caused by prostate cancer. This figure results in a death rate of 16.6 per 100,000 males for this disease. Aim: To assess the prevalence of prostate cancer in the Seventh Region of Chile. Material and methods: A probabilistic sample of 327 males aged 40 to 59 years old was studied. In all, a codified questionnaire was applied, a digital rectal examination was performed and a blood sample was drawn to measure prostate specific antigen. All digital rectal examinations were performed by the same observer. Patients with an abnormal rectal examination or prostate specific antigen were subjected to a prostatic biopsy under ultrasound guidance. Results: In 14 subjects, the digital rectal examination was considered abnormal and in seven, prostate specific antigen was over 4 ng/ml. All subjects with elevated prostate specific antigen had an abnormal rectal examination. In three of the 14 subjects, the biopsy showed a well differentiated adenocarcinoma. All three were aged over 50 years old. The resulting calculated prevalence of prostate cancer was 9.2 per 1,000 males (CI 4.2-14.1). Conclusions: the cost effectiveness of screening for early diagnosis of prostate cancer must be calculated, to decide its incorporation in preventive medical examinations (Rev Méd Chile 2001; 129: 1305-10).
(Key-words: Carcinoma in situ, Prostate - specific antigen; Prostatic neoplasms)

Recibido el 28 de agosto, 2000. Aceptado en versión corregida el 8 de octubre, 2001.
Departamento de Programas de las Personas, Servicio de Salud del Maule.
Hospital Regional de Talca
¹ Enfermera Universitaria
² Tecnólogo Médico
³ Estadístico Universitario

El cáncer de próstata es la neoplasia no cutánea más común en los varones. En Estados Unidos se estima que hubo 244.000 casos nuevos y 40.400 defunciones por esta causa en 1995^1,2. En Chile, el riesgo de muerte por esta patología se ha triplicado en los últimos 40 años; las cifras correspondientes a 1998 nos indican que ese año se registraron 1.218 fallecimientos por cáncer de próstata en el país, determinando una tasa de mortalidad de 16,6 x 100.000 hombres³.

La frecuencia de la enfermedad es mayor sobre los 50 años y se incrementa con la edad. Se ha establecido que la población de raza negra y las personas con familiares directos que hayan presentado un cáncer de próstata constituyen grupos de riesgo⁴. El tumor en su fase intracapsular, habitualmente no produce síntomas. Esta condición de "cáncer silente" determina que 2 de cada 3 pacientes presenten un compromiso extracapsular o tengan metástasis a distancia al momento del diagnóstico⁵.

El cáncer de próstata tiene una baja velocidad de crecimiento^6,7, la lentitud con que la neoplasia va comprometiendo la glándula, hace recomendable que cualquier decisión terapéutica, pase por un análisis de la expectativa de vida del paciente. En los casos que ésta sea inferior a 10 años, se debe evaluar los beneficios de la terapia, respecto al posible deterioro que le podría significar en su calidad de vida⁸.

El pronóstico de esta entidad nosológica está directamente relacionado con la extensión del cáncer. La sobrevida a 10 años es de 75% cuando la neoplasia está circunscrita a la glándula, de 55% en los casos que la lesión ha traspasado la cápsula y de 15% para los pacientes que tengan metástasis a distancia⁹.

La estrecha relación observada entre diagnóstico precoz y sobrevida, ha determinado el desarrollo de métodos que permiten buscar la enfermedad en población presuntamente sana. Las pruebas de tamizaje utilizadas con mayor frecuencia son: examen digital rectal y antígeno prostático específico. La confirmación diagnóstica se realiza mediante estudio histopatológico de tejido obtenido por biopsia ecodirigida o resección quirúrgica.

Si bien, los trabajos que han abordado esta patología, han significado un aporte al conocimiento de su diagnóstico y tratamiento, no hay suficiente evidencia respecto a la prevalencia real de la enfermedad. Los estudios que han tenido como objetivo cuantificar el fenómeno, se han realizado con pacientes de clínicas urológicas o con voluntarios sanos. Estas investigaciones tienen el sesgo de trabajar con población enferma en el primer caso, o con hombres que tienen una alta motivación por ser examinados en el segundo grupo, lo cual hace que no sean representativos de la población general^10,11.

La presente investigación fue diseñada con el propósito de contribuir al conocimiento de la prevalencia del cáncer de próstata en Chile y, aportar antecedentes epidemiológicos para estudiar la conveniencia de iniciar un programa de pesquisa precoz en la población masculina adulta.

MATERIAL Y MÉTODO

El estudio se realizó en la comuna de Talca - VII Región de Chile, en ella viven 189.898 personas, el 94,1% de sus habitantes reside en áreas urbanas. Para calcular el número de personas a examinar se definió un nivel de confianza de 95% y un error de estimación de 0,49%. La muestra resultante estuvo constituida por 327 hombres entre 40 y 59 años de edad. El trabajo se llevó a cabo entre junio de 1998 y julio de 1999.

Se realizó un diseño muestral polietápico. Mediante el azar, se seleccionaba un conglomerado de viviendas utilizando los planos que dispone la Ilustre Municipalidad, luego al interior de esos grupos se escogía un domicilio y, en ellos se verificaba que viviera algún hombre que cumpliera el requisito de edad definido para la investigación. En los casos que en una misma casa se encontrara más de un posible encuestado, se explicitó un procedimiento probabilístico para escoger a uno de ellos.

Personal entrenado, perteneciente al Departamento de Salud Municipal de Talca, visitaba los hogares seleccionados, explicaba a los hombres escogidos los objetivos del estudio, les entregaban un impreso que contenía toda la información referente a la investigación y los citaban al Consultorio Municipal más cercano a su domicilio. En ese lugar eran evaluados por un médico urólogo.

A todos los encuestados se les aplicó una anamnesis pre-codificada, se les practicó un tacto rectal y se les cuantificó el antígeno prostático específico. La totalidad de los pacientes fue examinado por el mismo profesional, el cual atendía un máximo de 15 personas por día. A los sujetos que requerían estudio adicional, se les realizó biopsia transrectal bajo visión ecotomográfica. A los individuos a los cuales se les detectó cáncer de próstata se les ofreció realizar tratamiento integral de la neoplasia.

El estudio fue mayoritariamente aceptado. En los casos en que la persona seleccionada no aceptaba participar en la investigación, se procedía a escoger otro domicilio. Asimismo, si algún convocado no concurría al Consultorio se procedía a citarlo por segunda vez y, si nuevamente no asistía, era reemplazado.

Análisis estadístico. La presentación de los resultados se hace utilizando distribución simple. El análisis epidemiológico de los métodos de tamizaje -examen digital rectal y antígeno prostático específico- se realiza usando los indicadores convencionalmente aceptados para este tipo de estudios. El valor predictivo positivo se calculó empleando las cifras obtenidas después de aplicar las pruebas de diagnóstico precoz; este parámetro también fue medido usando el teorema de Bayes, para ello se utilizó una prevalencia teórica de 2,1 x 1.000 hombres.

RESULTADOS

Características de la población

Edad: La población estudiada se distribuyó uniformemente en los grupos quinquenales comprendidos en el rango de edad definido para la investigación (40 a 59 años) (Tabla 1).

Actividad laboral: Las actividades laborales mayoritarias correspondieron a obreros y profesionales o técnicos, los cuales en conjunto suman 183 casos (56%) (Tabla 2).

Estado civil: 283 hombres, lo que representa el 86,5% de los casos, estaban casados; el resto de la población se distribuyó en solteros, separados y viudos en el mismo orden de frecuencia.

Anamnesis, exámenes y tratamiento

Antecedentes familiares: Hubo 21 encuestados que refirieron tener familiares de primer grado (padres o tíos) que habrían presentado un cáncer de próstata. A ninguna de estas personas se les pesquisó la enfermedad en estudio.

Prostatismo: 18 pacientes (5,5%) describieron que en los últimos 6 meses habían presentado: esfuerzo para iniciar la micción, disminución de fuerza miccional, sensación de micción incompleta y/o nicturia.

Tacto rectal: El examinador estimó que 101 pacientes (30,9%) tenía una próstata con un tamaño mayor a lo normal. En 14 casos (4,3%) las características del tejido glandular hicieron recomendable que se practicara una biopsia transrectal.

Antígeno prostático específico: En 7 pacientes (2,1%) se encontró valores elevados de antígeno prostático específico (> 4 ng/100ml). En la totalidad de estos casos, el examen digital rectal demostró una próstata con características clínicas sugerente de un cáncer. No se pesquisó personas con antígeno prostático específico elevado y tacto rectal normal.

Biopsia de próstata transrectal: De las 14 biopsias practicadas 3 demostraron la presencia de un adenocarcinoma prostático medianamente diferenciado. En los otros 11 exámenes se describió una hiperplasia prostática sin signos de malignidad.

Tratamiento: Las personas en las cuales el resultado de la biopsia demostró la presencia de un adenocarcinoma de próstata, fueron citadas al Servicio de Urología del Hospital de Talca. Ahí, se les explicó la patología que se les había pesquisado y se les ofreció tratamiento integral sin costo, independiente de su condición previsional. Un individuo rechazó el tratamiento, en los otros dos pacientes se realizó una prostatectomía radical. La intervención quirúrgica fue sin incidentes y la evolución post-operatoria satisfactoria. El informe de la pieza operatoria en ambos casos demostró un cáncer intracapsular.

Análisis epidemiológico

Prevalencia: La pesquisa de 3 pacientes portadores de un cáncer de próstata, determina una prevalencia de la enfermedad de 9,2 x 1.000 en la población masculina entre 40-59 años de edad en la comuna de Talca (Intervalo de estimación 4,2 a 14,1 x 1.000).

Edad de los enfermos: Los 3 pacientes en los cuales el estudio histopatológico demostró la existencia de una neoplasia en la glándula prostática eran > 50 años.

Cáncer de próstata y prostatismo: Ninguno de los pacientes a los cuales se les pesquisó cáncer de próstata, tuvo síntomas que dieran cuenta de algún grado de obstrucción de la vía urinaria.

Cáncer de próstata y tacto rectal: La Tabla 3 representa la casilla tetracórica que permite realizar el análisis epidemiológico del examen digital rectal como prueba de tamizaje. La proporción de tactos rectales válidos (verdaderos positivos más verdaderos negativos) nos señala una conformidad del examen de 0,966.

Cáncer de próstata y antígeno prostático específico: La Tabla 4 representa la casilla tetracórica que permite realizar el análisis epidemiológico del antígeno prostático específico como prueba de tamizaje. De los 7 pacientes que tuvieron antígeno prostático específico elevado, sólo 2 de ellos presentaban cáncer de próstata. La proporción de exámenes válidos (verdaderos positivos más verdaderos negativos) sobre el total de serologías practicadas determina una conformidad de la prueba de 0,982.

Cáncer de próstata con tacto rectal y antígeno prostático específico positivos simultáneamente: Si se hace un análisis epidemiológico, en el cual se define considerar la prueba de tamizaje positiva, cuando se está en presencia de un tacto rectal alterado y un antígeno prostático específico elevado simultáneamente; se observa que se reproduce la situación del examen que pesquisó el menor número de verdaderos positivos, en este caso la medición del antígeno prostático específico (Tabla 5).

DISCUSIÓN

La presente investigación muestra una prevalencia real de cáncer de próstata de 9,2 x 1.000 en la población masculina entre 40 y 59 años de edad en la comuna de Talca. Al extrapolar estas cifras a la población chilena, se puede señalar que 14.529 hombres comprendidos en el citado grupo etáreo, serían portadores de esta enfermedad en el país.

En el estudio se utilizó como pruebas de tamizaje el examen digital rectal y el antígeno prostático específico. El examen digital rectal tiene el inconveniente que no permite explorar toda la próstata, dado que sólo es posible palpar su región posterior y lateral. Estudios sobre el particular, señalan que 25 a 35% de los tumores ocurren en una posición no accesible al dedo examinador¹². Por otra parte, si bien el antígeno prostático es específico de la glándula, sus niveles plasmáticos pueden incrementarse por procesos inflamatorios no neoplásicos; los falsos positivos originados por patología benigna, le restan validez a la prueba¹³.

En esta investigación, la interpretación de los resultados de las pruebas de tamizaje debe ser cuidadosa^14-19. En estricto rigor epidemiológico, para conocer el número real de falsos negativos se debería haber realizado biopsia transrectal a la totalidad de los encuestados. En el diseño de este estudio, se consideró que no era éticamente aceptable someter a los pacientes a un procedimiento invasivo, sin que hubiese una causa que lo justificara; en consecuencia, se restringió el estudio anatomopatológico sólo a los casos en que existía una presunción clínica de cáncer. Esta observación es particularmente relevante en este trabajo, ya que se diagnosticaron sólo 3 casos de cáncer de próstata. La pesquisa de un caso adicional, determinaría cambios no despreciables en los resultados de las pruebas de tamizaje. Por lo tanto, los valores de sensibilidad, especificidad y valor predictivo de las pruebas deben ser considerados cercanos a la realidad, pero no exactos.

Sin perjuicio de la restricción metodológica descrita precedentemente, es posible señalar que, coincidente con las publicaciones sobre el tema, este estudio demostró que el examen digital rectal posee alta sensibilidad y baja especificidad; a diferencia del antígeno prostático, el cual presenta menor sensibilidad pero mayor especificidad²⁰.

La Asociación Americana Urológica recomienda un examen digital rectal a todos los hombres mayores de 40 años; en los pacientes mayores de 50 años se sugiere incluir la medición del antígeno prostático específico^21,22. Respecto al ultrasonido transrectal, señala que debería reservarse para pacientes con un examen digital rectal alterado o un antígeno prostático elevado²³.

Los resultados obtenidos en la presente investigación, indican que el cáncer de próstata debe ser abordado como un problema de salud pública, toda vez que 10 de cada 1.000 hombres entre 40 y 59 años presentarían esta patología. En este sentido, sería conveniente realizar estudios que permitan evaluar, el costo-beneficio que representa incorporar una prueba de tamizaje que permita hacer pesquisa precoz del cáncer de próstata en el examen de salud preventivo del adulto. La edad óptima de inicio del tamizaje, debe ser definida teniendo presente la evidencia científica que exista al respecto.

Para implementar pruebas de pesquisa precoz es necesario que los médicos generales o de familia, reciban un adiestramiento que les permita discriminar al examen digital rectal, los casos que la glándula presenta características sugerentes de una neoplasia²⁴.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los funcionarios del Departamento de Salud Municipal de Talca y a los profesionales de la Unidad de Anatomía Patológica del Hospital de Talca por el desinteresado apoyo brindado en esta investigación.

REFERENCIAS

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