Caso clínico

Paciente masculino de 31 años con antecedente de depresión, que consultó por hemorragia digestiva alta 72 h posterior a ingesta de 30 mL de paraquat (138 mg/kg) con intención suicida.

Ingresó consciente, Glasgow 15, con hemodinamia estable y afebril. Al examen físico destacaban úlceras orales y faríngeas. En su laboratorio de ingreso se evidenció injuria renal aguda (creatinina: 9,58 mg/dL, BUN: 95 mg/dL) y hepática (bilirrubina total: 6,3 mg/dL, GOT: 140 U/L, GPT 331 U/L). Se realizó tomografía computarizada (TC) de tórax la cual mostró foco de condensación pulmonar compatible con neumonía basal izquierda, sin signos de perforación esofágica. Se inició hidratación parenteral, hemodiálisis, antibióticos empíricos (ceftriaxona) y se ingresó a unidad de cuidados intensivos. Se realizó endoscopía digestiva alta diferida (día 4 de hospitalización) que mostró panesofagitis cáustica grado 2.

Evolucionó estable hasta el sexto día de hospitalización, presentando insuficiencia respiratoria grave rápidamente progresiva con imágenes compatibles con fibrosis pulmonar aguda (Figura 1). Se inició terapia inmunosupresora con protocolo de metilprednisolona 1 g/día por 3 días, ciclofosfamida 1 g/día IV por 2 días y N-acetilcisteína para modular daño por estrés oxidativo, el cual no tuvo respuesta, presentando caída de PaFi a 40, falleciendo al octavo día de hospitalización.

Figura 1 Progresión radiológica del compromiso pulmonar. 

Discusión

Los herbicidas son ampliamente distribuidos para su uso en agricultura, dentro de ellos el paraquat es uno de los más utilizados⁵. Su uso con fines suicida ha sido reportado en la literatura con pocos registros de sobrevida. Paraquat corresponde a un compuesto bipiridilo altamente polar. Debido a su carácter corrosivo su ingestión provoca lesiones en la mucosa, con edema y ulceraciones dolorosas de boca, faringe, esófago, estómago e intestino. Luego de la ingestión, su absorción oral es rápida e incompleta, alcanzando su máxima concentración plasmática dentro de 2 h. Se distribuye rápidamente en los tejidos, alcanzando su máximo nivel tisular aproximadamente 6 h tras la ingestión. Los tejidos más afectados son aquellos con alto flujo sanguíneo, particularmente pulmones, riñones, corazón e hígado⁶. Se elimina principalmente por vía renal dentro de las primeras 12 a 24 h, pero en pacientes con intoxicación severa, la vida media de eliminación puede exceder las 100 h.

La toxicidad está dada por su acción sobre el ciclo de reducción y oxidación celular (REDOX), consumiendo NADPH, generando estrés oxidativo con producción de radicales libres, disfunción mitocondrial, peroxidación lipídica y finalmente apoptosis celular, resultando en una intensa respuesta inflamatoria secundaria⁷. En casos severos con deterioro de función renal, se enlentece su eliminación, favoreciendo su concentración tisular y plasmática.

La experiencia clínica sugiere que se desarrolla toxicidad leve con una ingesta de menos de 20 mg/kg, moderada a severa entre 20-40 mg/kg y fatal con más de 40 mg/kg. En casos de toxicidad moderada pueden observarse náuseas y vómitos, insuficiencia renal, hepática y respiratoria transitoria. La toxicidad grave, puede provocar la muerte en los primeros días debido a perforaciones gastrointestinales o falla multiorgánica. Quienes sobreviven desarrollan fibrosis pulmonar progresiva y mueren durante las siguientes 2 a 4 semanas después de la ingestión.

A nivel pulmonar el paraquat se concentra fundamentalmente por transporte activo, a través del sistema de captación de poliaminas⁵, y su compromiso se caracteriza por injuria pulmonar aguda y fibrosis pulmonar irreversible². El mecanismo de acción exacto de la noxa pulmonar se encuentra en investigación.

El manejo de la toxicidad leve a moderada incluye la descontaminación gastrointestinal con carbón activado, el que tiene un mayor efecto beneficioso antes de 2 h tras la ingestión, además de descontaminar cualquier otro sitio expuesto (piel u ojos) e inicio de terapia de soporte. No se recomienda el lavado gástrico debido a las lesiones corrosivas producidas por el agente irritante que puede aumentar el riesgo de perforación por el procedimiento. En casos de toxicidad grave, luego de la descontaminación, la reanimación agresiva con fluidos debe tener como objetivo reemplazar las pérdidas y mantener el flujo sanguíneo renal para aumentar la eliminación de toxinas.

La utilización de terapias extracorpóreas de depuración también está descrita, y su mayor beneficio se ha reportado hasta las 4 h posteriores a la ingestión. Tanto la hemodiálisis como la hemofiltración han resultado efectivas para aumentar la eliminación del paraquat, debido a su bajo porcentaje de unión a proteínas. Posteriormente, en aquellos pacientes que desarrollan falla renal aguda se debe realizar según los criterios estándar.

El tratamiento de soporte incluye monitoriza-ción de perfusión, electrolitos plasmáticos, función renal y hepática, y corrección de trastornos asociados según necesidad. La oxigenoterapia no está indicada inicialmente y solo debe aplicarse en caso de hipoxia, debido a que el aporte de oxígeno aumenta la producción de radicales libres y estrés oxidativo.

Finalmente, la terapia inmunosupresora con ciclofosfamida y corticoides se debe considerar, aun cuando la evidencia no es suficiente para realizar una recomendación terapéutica sólida, para tratar el proceso inflamatorio agudo que puede provocar una lesión pulmonar severa y la muerte. El uso de glucocorticoides asociado a terapia inmunosupresora ha sido ampliamente estudiado en pacientes con fibrosis pulmonar inducida por paraquat. Una revisión sistémica realizada por Cochrane mostró que el uso de ciclofosfamida asociado a glucocorticoides tuvo menor riesgo de muerte en este tipo de pacientes⁸. El uso de otras terapias como antioxidantes aún están en estudio, requiriendo mayor evidencia para su uso clínico⁶.