Colangiohidatidosis. Una complicación evolutiva de la hidatidosis hepática*

Carlos Manterola¹, Héctor Losada², Roberto Carrasco², Sergio Muñoz³, Luis Bustos³, Manuel Vial⁴ y Giulio Innocenti².

1) Servicio y Departamento de Cirugía, Hospital Regional de Temuco y CIGES, Facultad de Medicina,
Universidad de la Frontera.
2) Servicio y Departamento de Cirugía, Hospital Regional de Temuco y Universidad de la Frontera.
3) CIGES, Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera.
4) Departamento de Ciencias Preclínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera.

Abstract

Cholangiohydatidosis. An evolutive complication of hepatic hydatidosis.

Hydatidosis is and endemic disease in the south of Chile, especially in Region IX where remain rates of high prevalence. Cholangiohydatidosis is an infrequent complication of liver hydatidosis. The objective of this paper is to describe clinical features of a series of patients with cholangiohydatidosis.

Series of cases of cholangiohydatidosis treated consecutively and the corresponding follow-up is reported. Clinical, laboratory and images characteristics are described. Descriptive statistic was used and its incidence was calculated.

In the studied period, 13 patients with cholangiohydatidosis were recruited, 9 men (69.2%) and 4 women (30.7%). Observed laboratory abnormalities were an increment of leukocytes in 8 patients (61.5%) and hepatic cholestasis with hepatocyte signs of cytolysis in 11 patients (84.6%). Choledocus diameter average measured by ultrasonography was 24,7 mm. All the patients had at least one liver cyst whose diameter average was of 12.1 cm. At surgery, evidence of biliary communications was detected in all patients and biliary decompression was carried out through a choledocostomy in 12 patients (92.3%) and by choledocoduodenal anastomoses in one case (7.7%). With a mean follow-up of 38.7 months morbility was 23% and mortality 7.7%. Accumulated incidence of this entity was of 0.07 cases in 5 years.

Cholangiohydatidosis is an uncommon complication of liver hydatidosis that presents considerable morbidity and mortality rates.

Palabras clave (Key words): Hidatidosis hepática (hepatic hydatidosis); colangiohidatidosis (cholangiohydatidosis); complicaciones (complications).

INTRODUCCION

La hidatidosis es una parasitosis endémica en nuestro país, y en especial en la IX Región de la Araucanía, donde se reportan tasas de prevalencia elevadas, las que persisten sin cambios en los últimos años (Instituto Nacional de Estadísticas y Ministerio de Salud, 1998).

La localización hepática representa la más frecuente, y en nuestro hospital, en el que existen tres equipos quirúrgicos que deben atender éste tipo de patología, se intervienen quirúrgicamente un promedio de 60 casos
por año.

La rotura del quiste hidatídico a la vía biliar, se ha descrito hasta en un 25% de los casos de hidatidosis hepática (Langer y col., 1984), de hecho, en nuestra experiencia, ésta situación la hemos detectado en el 64% de los pacientes sometidos a cirugía por hidatidosis hepática. Sin embargo, un hecho muy diferente, es cuando además de la rotura del quiste hidatídico a la vía biliar, que en general denominamos "comunicaciones biliares", se produce migración de elementos parasitarios al interior de la vía biliar, hecho que genera un síndrome obstructivo de la vía biliar, hecho al que denominamos colangiohidatidosis (CH), la que puede o no acompañarse de una colangitis secundaria.

La CH, constituye una complicación evolutiva poco frecuente de esta parasitosis, y probablemente por ello es que existen pocos reportes en la literatura. Hecho que conspira con un adecuado conocimiento respecto de la historia natural, características clínicas, evolución y alternativas terapéuticas de esta entidad.

El objetivo de este trabajo es describir las características clínicas de una serie de pacientes con CH, y su evolución postoperatoria.

MATERIAL Y METODO

Tipo de estudio: Serie de casos con seguimiento de pacientes con CH.

Sujetos de estudio: Pacientes con hidatidosis hepática que desarrollaron como complicación de su enfermedad hidatídica, una CH, y que fueron atendidos en forma consecutiva por nuestro equipo de trabajo.

Período de observación: Septiembre de 1995 a Septiembre de 2000.

Criterios de selección: Fueron incluidos todos los pacientes portadores de CH intervenidos quirúrgicamente en el Equipo de Cirugía General del Hospital Regional de Temuco, sin criterios de exclusión.

Protocolo de estudio: Los pacientes fueron estudiados mediante laboratorio general y de función hepática, ultrasonografía abdominal (prueba que permitió verificar la existencia de masa (s) quística (s) hepática (s) y dilatación de la vía biliar, y radiología simple del tórax, para descartar enfermedad pulmonar coexistente (Manterola y col., 1997a, 1998).

Procedimiento quirúrgico: Una vez sospechado el diagnóstico, todos los pacientes fueron sometidos a cirugía de urgencia previa antibióti-coprofilaxis. La cirugía consistió en la exploración de la vía biliar, extracción del material hidatídico, drenaje coledociano y tratamiento concomitante del quiste mediante quistectomía subtotal (Manterola y col., 1998, 1999). En casos de colangitis secunda-ria, los pacientes continuaron con antibioticos durante los siete días siguientes a la cirugía.

Protocolo de seguimiento: Todos los pacientes fueron controlados en la Policlínica de Cirugía de nuestro Hospital a los 15 días, y luego en los meses 1, 6, 12, 24, y 36 del postoperatorio, con clínica, laboratorio general, de función hepática, y ecotomografía abdominal (Manterola y col., 1998). A los pacientes que se les practicó una coledocostomía, se les realizó una colangiografía por la sonda de Kehr entre los 20 y 40 días, y se procedió al retiro de ésta (previa certificación colangiográfica de vías biliares deshabitadas) después de los 30 días de su cirugía.

Definiciones:

Se definió como CH, la presencia de vesículas hijas y/o trozos de membrana germinativa en la vía biliar.

Los pacientes fueron agrupados según la zona de procedencia de la IX Región, con el objetivo de establecer alguna asociación entre esta entidad y regiones geográficas; así, se definieron cinco zonas, norte (Angol, Collipulli, Ercilla, Purén, Los Sauces, Victoria, Traiguén y Galvarino), centro (Temuco, Lautaro y Maquehue), sur (Freire, Teodoro, Toltén, Pitrufquén, Gorbea, Loncoche), cordillera (Curacautín, Lonquimay, Vilcún, Cunco, Villarrica, Pucón y Curarrehue) y costa (Imperial, Carahue y Puerto Saavedra).

Definimos como anemia un hematocrito menor de 35%, y leucocitosis un recuento de leucocitos superior a 10.000 X mm³ (valores normales de nuestro laboratorio).

Recolección de los datos: Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente por el primer autor. Se diseñó una hoja computacional de recolección de datos donde se ingresaron las variables clínicas, de laboratorio, de imágenes, de terapia y evolución (desarrollo de complicaciones y mortalidad) de los pacientes; ésta, al igual que el análisis y tratamiento de los datos, fueron realizados por investigadores independientes (HL, SM y LB).

Análisis y tratamiento de los datos: Se utilizó estadística descriptiva (análisis exploratorio, medidas de tendencia central y rangos), utilizando programa estadístico Stata. Sobre la base de la experiencia del grupo quirúrgico en el tratamiento de hidatidosis hepática (180 pacientes en 5 años), se calculó la incidencia de CH.

RESULTADOS

En el período observado, se trató con el esquema antes mencionado, un total de 13 pacientes con CH, con una edad promedio de 48,7 años, y una distribución por sexo de 9 hombres (69,2%) y 4 mujeres (30,7%). La mayoría de los pacientes procedía de la zona sur (Tabla I).

TABLA I

CH. Características biodemográficas de los pacientes en estudio

Variable		Promedio ± D.E.	Mínima	Máxima
Edad (años)		48,7 ± 21	17	76
Variable		N° casos	%
Sexo
	Hombre	9	69,3
	Mujer	4	30,7
Procedencia
	Zona sur	5	38,5
	Zona centro	4	30,8
	Zona cordillera	3	23,0
	Zona costera	1	07,7

Dos pacientes (15,4%), tenían antecedentes de cirugía previa por hidatidosis hepática; nueve sujetos (69,2%), presentaban patologías concomitantes, entre las que destacan absceso hepático de origen hidatídico (6 casos, 46,2%) y colangitis secundaria a la obstrucción biliar (3 casos, 23,1%), ver Tabla II. Todos los pacientes tenían al menos 1 quiste hepático hidatídico, cuyo diámetro promedio fue de 12,1 cm. La apariencia ecográfica de éstos fue predominantemente de tipo heterogéneo (11 casos, 84,6%). Ver Tabla II.

De las pruebas de laboratorio destacan la anemia (3 casos, 23,1%), leucocitosis (8 casos, 61,5%), signos de colestasia (12 casos, 92,3%) y de citolisis hepática (11 casos, 84,6%). Tabla III.

TABLA II

CH. Características del paciente, del parásito y su complicación

Variable			Promedio ± D.E.	Mínima	Máxima
Diámetro
colédoco (mm)			24,8 ± 12,6	12	50
Diámetro quiste
hidatídico (cm)			12,2 ± 6,1	7	30
Variable			N° casos	%
Patologías concomitantes*
		Ninguna	4	30,8
		Absceso hepático hidatídico
		(AHH)**	6	46,2
		Colangitis aguda	3	23,0
		Cardiopatía	2	15,4
		Colelitiasis	1	7,7
	Quiste hidatídico hepático coexistente
		Uno	11	84,6
		Dos o más	2	15,4
	Características ultrasonográficas del quiste
		Heterogéneo	11	84,6
		Hipoecoico	2	15,4
		Comunicaciones biliares
		Una	7	53,8
		Dos o más	6	46,2
*1 paciente con AHH y colangitis, 1 paciente con cardiopatía y colangitis, y 1 paciente con cardiopatía y AHH. ** (Manterola y col., 1997b).

TABLA III

CH. Variables de laboratorio de los pacientes en estudio

Variable		Promedio ± D.E.	Mínima	Máxima
Hematocrito (%)		37,3 ± 3,7	29	43
Leucocitos
totales (mm3)		13507,6 ± 7281,5	3900	32400
Bilirrubina total
(mg/dl)		7,6 ± 7,9	0,6	22,0
Fosfatasa alcalina
(U/L)		1181,9 ± 619,9	228	2260
ASAT (U/L)		207,3 ± 191,9	17	738
ALAT (U/L)		203,8 ± 263,4	8	1044
ASAT: Aspartato aminotransferasa ALAT: Alaninoaminotransferasa

TABLA IV

CH. Compromiso hepático por la parasitación

Variable		N° casos	%
Localización del
quiste hidatídico principal
	Lóbulo derecho	8	61,5
	Lóbulo izquierdo	1	7,7
	Bilateral	2	15,4
	Central	2	15,4
Número de segmentos
hepáticos comprometidos
	Uno	2	15,4
	Dos	8	61,5
	Tres	3	23,1
Distribución anatómica
del quiste, según
segmentos hepáticos parasitados*
	I	1	7,7
	II	1	7,7
	III	3	23,1
	IV	4	30,8
	V	6	46,2
	VI	2	15,4
	VII	9	69,2
	VIII	7	53,8
* 11 pacientes presentaban compromiso de más de un segmento hepático por quiste (s) hidatídico (s).

El diámetro promedio del colédoco fue de 24,7 mm; se encontraron comunicaciones biliares en todos los pacientes (Tabla II); y se encontró un quiste de localización peritoneal en un caso (7,7%). La lesión (es) quística (s) hepática (s), se encontraban parasitando preferentemente los segmentos VII y VIII del hígado (Tabla IV).

El tratamiento principal de éstos pacientes fue el drenaje descompresivo de la vía biliar, para lo cual se practicó coledocotomía para exploración y aseo. Posteriormente, en 12 oportunidades (92,3%), se realizó coledocostomía y en un caso (7,7%), se concluyó con una coledocoduodenoanastomosis por presentar el paciente un gran quiste, parte de cuya periquística era la bifurcación de los conductos hepáticos, los que se encontraban drenando la cavidad quística. Como tratamiento del quiste hidatídico hepático, se efectuó quistectomía subtotal en doce pacientes, dejando con quiste "in situ", y drenando en forma interna, al paciente al que se le practicó la coledocoduodenoanastomosis (Fig. 1).

Fig. 1. Paciente de 76 años de edad, con colangitis aguda. Presenta gran dilatación de la vía biliar, con imágenes ecogénicas en su interior y una lesión quística heterogénea que compromete los segmentos IV y V del hígado. A la exploración se confirman los hallazgos ecográficos, observándonse pus a tensión, vesículas hijas y trozos de germinativa dentro del colédoco.

La estadía hospitalaria promedio fue de 9,7 días (4 a 28 días); y la morbilidad postoperatoria de 23% (3 casos), constituida por infección del sitio operatorio superficial, evisceración y arritmia cardíaca (1 caso de cada cual). Fue necesario reintervenir a 1 paciente (7,7%), por evisceración.

Con un seguimiento promedio de 38,7 meses (4 a 67 meses), no se han evidenciado complicaciones tardías ni recurrencia de enfermedad hidatídica.

La mortalidad de la serie fue de 7,7%, y se trató de un paciente de 76 años, portador de cardiopatía coronaria, que debutó como una colangitis secundaria a la CH, y que al quinto día de su cirugía (coledocoduodenoanastomosis), se evisceró.

Al momento de la inducción anestésica, presentó un vómito explosivo y aspiró, desarrollando posteriormente una neumonía por aspiración, insuficiencia respiratoria secundaria y finalmente una falla multisistémica.

La incidencia acumulada de CH en 5 años para nuestro equipo de trabajo es de 0.07 casos incidentes en 5 años.

DISCUSION

La CH constituye una complicación de la hidatidosis hepática, que aparentemente forma parte de su historia natural (como una de sus posibles formas de evolución). Los reportes en la literatura son escasos, y en general se trata de reportes de casos aislados (Becker, y col., 1997; Giordano, y col., 1999), y reportes de casuísticas pequeñas (5 casos de Akkiz, y col., 1996; 6 casos de Al Karawi, y col., 1991; 27 casos de Kornaros, y col., 1996; 25 casos de Naranjo, y col., 1998; 3 casos de Saez- Royuela, y col., 1999), pues se trata de una entidad poco frecuente, con una baja incidencia entre los pacientes que son intervenidos por hidatidosis hepática.

Los mayores problemas son las complicaciones que la CH puede ocasionar, como el síndrome obstructivo biliar (Giordano, y col., 1999), la colangitis aguda supurada (Abou-Khalil, y col., 1996; Becker, y col., 1997; Giordano, y col., 1999), e incluso la pancreatitis aguda secundaria (Saez-Royuela, y col., 1999).

De esta serie de casos, llama la atención la distribución por sexo, con una mayoría de sexo masculino, a diferencia de la mayor prevalencia del sexo femenino en las series de hidatidosis hepática de nuestro propio centro (Manterola y col., 1997a, 1998).

La mayoría de los pacientes procedía de la zona sur de nuestra región, pero esto no fue muy diferente con las otras zonas observadas.

Un 15,4% de los pacientes había sido ya intervenido quirúrgicamente por hidatidosis hepática, lo que puede ser un signo indirecto de recurrencia, o peor aún, de reinfección, hecho que no sorprendería mayormente, pues se trataba de pacientes rurales, que probablemente no fueron educados respecto de su enfermedad, y al volver a su hábitat después de su primera cirugía continuaron con sus hábitos y conductas anteriores.

El hecho que el 46% de los casos presentara un absceso hepático hidatídico (Manterola y col., 1997b), y el 23% una colangitis aguda secundaria a la obstrucción biliar, habla de lo grave de algunos casos, y que en general coincidieron con aquellos pacientes con morbilidad y mortalidad.

El diámetro promedio de los quistes (12,2 cm), que coincide con la mediana de ésta variable (más de la mitad de los pacientes tenía quiste de un diámetro superior a los 12 cm) por una parte, y la apariencia ecográfica de éstos (85% del tipo heterogéneo) por otra, orientan en el sentido de que se trata en general de quistes complicados. Este hecho, desvirtúa al menos en parte la tesis del tratamiento endoscópico exclusivo de este problema (Akkiz, y col., 1996; Naranjo, y col., 1998), pues de hacerse así, estaríamos dejando sin tratamiento la lesión original, que como se ha expuesto en este trabajo, casi en la mitad de los casos se encuentra abscedada. De hecho, se sigue sosteniendo que la cirugía es el tratamiento de elección, y que el drenaje endoscópico es de utilidad en casos seleccionados (Kornaros, y col., 1996; Becker, y col., 1997; Giordano, y col., 1999).

El cuadro clínico y los hallazgos de laboratorio son inespecíficos, y pueden simular a una ictericia obstructiva (de predominio litiásico en nuestro país) en algunos casos, e incluso a una colangitis en otros, lo que es similar a lo reportado por otros grupos de trabajo (Becker, y col., 1997; Giordano, y col., 1999).

La existencia de comunicaciones biliares en todos los pacientes, permite explicar la génesis de la CH, en especial, pues es a través de éstas por donde migran las estructuras parasitarias a la vía biliar.

El tratamiento de la CH es el drenaje y aseo de la vía biliar, el que puede practicarse por vía abierta (coledocostomía quirúrgica convencional) o cerrada (papilotomía endoscópica), pero como se discutió con anterioridad, si bien es cierto que la papilotomía endoscópica ofrece todas las ventajas de una técnica mínimamente invasiva (especialmente útil en pacientes de alto riesgo), no permite realizar un tratamiento racional y definitivo de todo el problema, por lo que en general, sigue siendo la cirugía la opción de elección, a través de un drenaje de la vía biliar (coledocostomía o edocoduodenoanastomosis) y resección simultánea del quiste hidatídico (Kornaros, y col., 1996; Becker, y col., 1997; Giordano, y col., 1999).

Creemos que la morbilidad reportada (23%), si bien representa una cifra considerable, se ha de tener en cuenta que se trataba de pacientes con patología concomitante (la arritmia cardíaca ocurrió en un paciente cardiópata, y la infección del sitio operatorio en un sujeto con colangitis), y sólo en un caso, la complicación fue determinante de una mala evolución (paciente que sufrió una evisceración, requirió de una reoperación, y falleció por una neumonía por aspiración). Por ello, es que se ha de considerar también la mortalidad de la serie (7,7%), que nos orienta también en el sentido de que se trata de una entidad de pronóstico reservado, en la que se no se deben escatimar esfuerzos para realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado y oportuno (Kornaros y col., 1996, Manterola y col., 1998).

La incidencia calculada nos parece baja, pero esta cifra puede estar sesgada, pues hay otros grupos quirúrgicos en la IX Región que tratan pacientes con hidatidosis (Angol, Victoria, Villarrica e Imperial), por lo que ésta podría ser algo mayor.

*Artículo parcialmente financiado por Proyecto DID-UFRO EP 2102 de la Dirección de Investigación de la Universidad de la Frontera

Correspondencia: Dr. Carlos Manterola, Departamento de Cirugía, Universidad de la Frontera. Casilla 54-D. Temuco, Chile. Fax: 56-45-325761 email: cmanterio@ufro.cl

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