Rev Med Chile 2011; 139: 516-523

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

Toxicidad del misoprostol sobre la gestación. Revisión de la literatura

Developmental toxicity of misoprostol. An update

María Fernanda Cavieres^a

Facultad de Farmacia, Universidad de Valparaíso. ^aQuímico Farmacéutico, Toxicólogo, PHD.

Dirección para correspondencia

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Misoprostol, a synthetic analog of prostaglandin E₁, is currently used in Chile and other countries as an antiulcer medication, mainly for the prevention of non-steroidal anti-infammatory-induced gastric ulcers. Due to its uterotonic properties, it is also indicated in obstetrics for induction of labor and termination of pregnancy. In this last case, misoprostol is either used alone or in combination with other oxytocic drugs such as methotrexate or mifepristone. The use of misoprostol as an abortifacient agent is considered to be safe since it rarely causes serious side effects. However up to 15 % of misoprostol-induced-abortions may not be successful, even under medical supervision, leading to in utero exposure to the drug and to the induction of a series of birth defects including limb and joints defects and Moebius syndrome. Reports from the nineties failed to show a strong epidemiological association between in utero drug exposure and induction of defects, a situation that has changed now that the number of cases reported has increased. Since the practice of abortion is illegal in Chile, many women turn to off-medical procedures to interrupt their pregnancy and use misoprostol as an easy and cheap alternative, readily available in the INTERNET. The lack of medical supervision in these cases may lead to situations that favor the induction of congenital defects. Here, we present an updated review of scientifc data, to evaluate the risk of birth defects in babies exposed to the drug during pregnancy termination failed attempts.

Key words: Abnormalities, drug induced; Abortion, induced; Misoprostol.

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Misoprostol, un análogo sintético de la prostaglandina E₁ (figura 1), es utilizado en Chile como medicamento antiulceroso, para prevenir úlceras gástricas inducidas por anti-inflamatorios no esteroidales. En otros países, tiene también indicación gineco-obstétrica ya que su actividad uterotónica lo hace eficaz como inductor de parto y como agente abortivo. En este último caso, el misoprostol se utiliza especialmente en el primer trimestre de embarazo, solo o asociado a otros oxitócicos como metotrexato o mifepristona¹.

Figura 1. Estructura química del misoprostol.

El uso de misoprostol como agente abortivo es considerado seguro dado que raramente causa efectos laterales serios o prolongados¹. Sin embargo, aproximadamente 15% de los abortos inducidos por misoprostol pueden fallar, llevando a exposición del feto a la droga. La food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos de Norteamérica clasifica al medicamento en la categoría X, según el riesgo de inducción de toxicidad sobre la gestación, dado que éste puede causar defectos congénitos que incluyen artrogriposis y otros defectos de extremidades, anormalidades cerebrales, gastrosquisis y síndrome de Moebius². Sin embargo, algunos de los primeros reportes en la literatura mostraron una pobre asociación entre la exposición in utero al medicamento y la inducción de defectos del desarrollo^3,4. asimismo, un informe de una organización no gubernamental de Estados Unidos de Norteamérica, en el que se revisa la evidencia que liga la exposición a miso-prostol con teratogenicidad, concluye que aunque el riesgo relativo de malformaciones parece real, el riesgo absoluto es bajo⁵.

Frente a esta aparente controversia, en esta revisión se presenta una actualización sobre la toxicidad que ejerce misoprostol durante la gestación con el fin de dar a conocer el riesgo de inducción de defectos del desarrollo en niños expuestos al medicamento durante intentos fallidos de abortos.

Propiedades físicoquímicas

El misoprostol (metil ester del ácido (11α,13E)-11,16-dihidroxi-16-metil-9-oxoprost-13-en-1-oico) es un análogo sintético de la prostaglandina E₁. Es un racemato de cuatro estereoisómeros, en forma de aceite viscoso, químicamente inestable a temperatura ambiente y pH extremos. Por esta razón, las formas farmacéuticas utilizan una dispersión del principio activo en hidroximetilpropilcelulosa para su estabilización⁶, lo cual permite la formulación del medicamento en comprimidos. Esta forma farmacéutica es estable a temperatura ambiente y una alternativa muy conveniente a otros medicamentos uterotónicos como oxitocina y otras prostaglandinas que son formuladas como inyectables⁷.

Propiedades farmacocinéticas

Luego de su administración, el misoprostol es rápidamente desesterifcado a su ácido libre, el cual se cree es la forma activa del misoprostol.

El ácido misoprostólico tiene 85% de unión a proteínas plasmáticas y tiene una vida media de aproximadamente 30 minutos. Es excretado en la orina bajo la forma de diversos metabolitos inactivos. No se han descrito interacciones significativas con otros fármacos⁸.

El ácido misoprostólico es rápidamente absorbido desde distintos sitios de administración, las que incluyen oral, bucal, sublingual, rectal y vaginal, siendo esta última una vía de administración común en procedimientos obstétricos ya que la biodisponibilidad tras administración vaginal puede ser hasta tres veces más alta que la alcanzada por vía oral. De esta forma, la concentración máxima en plasma y el tiempo para alcanzar la concentración máxima dependen de la ruta de administración. Un resumen de estudios que comparan la farmacocinética por distintas rutas de administración se encuentra en la Tabla 1.

Toxicidad

Prácticamente no existen estudios disponibles en la literatura que evalúen la toxicidad del medicamento. No obstante, los estudios en animales de experimentación llevados a cabo mientras se desarrollaba el medicamento, demostraron que el medicamento no tiene una potencia importante como tóxico agudo¹⁴. Por ejemplo, la toxicidad oral aguda después de una dosis única permitió determinar un margen de seguridad de al menos 500 a 1.000 veces entre dosis letal en animales de experimentación y la dosis terapéutica en humanos. asimismo, estudios de toxicidad crónica de 52 semanas con dosis de hasta 9.000 μg/kg en ratas demostraron sólo una hiperplasia gástrica reversible al discontinuar el medicamento. La mutagenicidad y la carcinogenicidad en ratas fueron también negativas. Notablemente, la fe-totoxicidad y la teratogenicidad en ratas a dosis orales de hasta 10.000 μg/kg o en conejos en dosis de hasta 1.000 μg/kg fueron también negativos, aunque se observaron resorciones en un conejo y en una rata. En otro estudio, tampoco se encontró evidencia de embriotoxicidad a 20 mg/kg cuando el medicamento se administró a ratonas preñadas en el día de gestación 10¹⁵.

Toxicidad sobre la gestación

aun cuando no se han descrito defectos del desarrollo en modelos animales, en humanos, la exposición in utero a misoprostol ha sido asociada con una serie de defectos que incluyen artrogri-posis y reducción de extremidades, anormalidades cerebrales, gastrosquisis y síndrome de Moebius². Esta variedad de defectos fue reconocida por primera vez en brasil durante la década de 1980-89 y hoy se reconoce una marcada asociación epidemiológica entre la exposición al medicamento en diversos países del mundo, sobre todo en aquellos donde la administración de misoprostol se realiza sin supervisión médica por ser el aborto un procedimiento no permitido.

La Tabla 2 resume estudios reporte de casos y caso-control aparecidos en la literatura científica desde 1998. La tabla sólo incluye casos en los que misoprostol se administró como agente único, excluyendo informes de efectos causados por la asociación de misoprostol a otros medicamentos como mifepristona o metotrexato.

De acuerdo a la tabla, los efectos causados por misoprostol se podrían resumir en tres tipos: 1. Defectos de extremidades. Deformidades superiores e inferiores, las que incluyen con frecuencia el pie varoequino. En algunos casos, las anormalidades de extremidades están asociadas con artrogriposis, un conjunto de contracturas de articulaciones que llevan a atrofa muscular y a acumulación de tejido fibroso alrededor de las articulaciones. 2. Defectos del sistema nervioso. Principalmente síndrome de Moebius (también conocido como secuencia de Moebius) el cual es una condición poco frecuente que se caracteriza por parálisis congénita de los nervios craneanos sexto y séptimo, con o sin parálisis de otros nervios craneanos. Se manifiesta como parálisis de la cara, estrabismo, hipoplasia de la lengua y se acompaña frecuentemente por defectos de extremidades. Recientemente se ha propuesto también que misoprostol puede inducir manifestaciones del espectro autístico asociado con malformaciones y disfunciones tales como el síndrome de Moebius^37,38.

3. Otros. anormalidades viscerales y esqueléticas, defectos del tubo neural y labio y paladar fisurado.

Los primeros estudios epidemiológicos, que analizaban datos de la década de 1990-99, mostraban sólo una débil asociación entre exposición a misoprostol y la inducción de defectos congénitos. Por ejemplo, en el estudio de Schuler y col²¹, los autores estudiaron 86 mujeres expuestas a miso-prostol, las que fueron pareadas con un número similar de mujeres no expuestas. La falta de diferencias significativas en las tasas de defectos entre ambos grupos llevó a los autores a concluir que el uso de misoprostol durante el embarazo podría aumentar la incidencia de anomalías congénitas pero que la magnitud de este incremento era baja. El aumento en el número de casos al trascurrir el tiempo ha permitido mejorar el poder estadístico para establecer la magnitud del riesgo de inducción de defectos congénitos por misoprostol.

De esta forma, el estudio más extenso disponible en la literatura es una revisión sistemática de da Silva dal Pizzol y col²⁹. Los autores estimaron un riesgo de anormalidades congénitas y otros efectos adversos en niños expuestos a misoprostol durante su vida fetal, utilizando cuatro estudios caso control^4,18,21,23 los que totalizan 4.899 casos de anormalidades congénitas y 5.742 controles. Los autores encontraron riesgos aumentados para defectos congénitos relacionados con misoprostol para cualquier defecto (OR = 3,56; 95% cI: 0,98-12,98), síndrome de Moebius (OR = 25,31; 95% cI: 11,11-57,66) y defectos de extremidades (OR = 11,86; 95% cI: 4,86-28,90). Estos altos odds ratios indudablemente asocian la exposición fetal al mi-soprostol con la inducción de defectos congénitos. aun cuando, la mayoría de los estudios presentados en la Tabla 2 señalan que existe gran sesgo de memoria en la capacidad de la madre para recordar la dosis y el día de gestación en que tomó misoprostol, en la mayoría de los casos se informa que la administración del medicamento fue durante el primer trimestre, más específicamente alrededor o después de las 8 semanas, usualmente en una combinación de administración oral y vaginal y en dosis que fuctúan entre 400 y 1.800 μg. El período de sensibilidad del desarrollo de extremidades es entre las 5 y las 8 semanas de gestación, mientras que para el sistema nervioso central el período crítico abarca todo el primer semestre. En este caso, la formación de ganglios craneanos, cuya anomalía sería la base para el síndrome de Moebius, sería alterada por efecto del medicamento. De esta forma, las exposiciones humanas al misoprostol informadas y revisadas por las publicaciones de la Tabla 2 coinciden con los períodos de sensibilidad fetal y refuerzan la plausibilidad biológica para la inducción de defectos del desarrollo por misoprostol.

La falta de observaciones en animales de experimentación es llamativa y puede deberse simplemente a que los modelos animales utilizados hasta el momento no responden al medicamento del mismo modo que los humanos. Shepard³⁹ ha señalado que la teratogenicidad en animales de experimentación es importante pero no esencial para evidenciar el efecto de las sustancias químicas en humanos, reconociendo así que en muchas ocasiones puede que no haya un modelo animal adecuado para estudiar la toxicidad sobre la gestación. En este contexto, el hecho de que misoprostol no sea teratogénico para los animales no es un argumento para negar sus efectos sobre humanos.

El mecanismo de toxicidad del misoprostol durante la gestación no ha sido dilucidado todavía. Debido a la similitud entre los defectos observados después de insultos por la hipoxia y aquellos observados en niños expuestos al misoprostol, una propuesta común es que el medicamento causa una disrupción del desarrollo en una etapa altamente dependiente de oxígeno. Esta disrupción puede ser causada por atrapamiento de la sangre fetal en la placenta por las contracciones uterinas⁴⁰ o por un efecto vasoconstrictor sobre las arterias uterinas⁴¹. Yip y col⁴² utilizaron ecografía Doppler para medir efectos vasoactivos en mujeres que tomaron 200 μg de misoprostol y confirmaron un aumento en la resistencia de la arteria uterina, lo cual implica una reducción en el flujo sanguíneo y concuerda con el mecanismo propuesto.

Conclusión

El misoprostol es considerado, en países donde el aborto es legal, como un medicamento seguro de utilizar con este fin si es que se utiliza bajo prescripción médica y en establecimientos clínicos. Si el procedimiento falla, un segundo intento con misoprostol o un aborto quirúrgico debe ser ofrecido a la paciente¹ ya que, si el embarazo continúa la exposición in utero al medicamento conlleva un riesgo considerable de toxicidad sobre el desarrollo embrionario. De esta forma, se concluye que misoprostol es un teratógeno. Sin embargo, limitaciones en el reporte de casos (por ejemplo, se desconoce cuántos abortos se realizan, cuántos fallan y cuántos utilizan misoprostol) no permiten establecer la real dimensión de su potencia teratogénica.

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Trabajo financiado por Proyecto DIPUV-REG 43/2006.

Recibido el 15 de octubre de 2010, aceptado el 17 de enero 2011.

Correspondencia a: María Fernanda Cavieres Facultad de farmacia, Universidad de Valparaíso. Av. Gran Bretaña 1093, Playa Ancha, Valparaíso. Teléfono: 32-2508124. E-mail: fernanda.cavieres@uv.cl