Rev Méd Chile 2006; 134: 703-712

Artículo de Investigación

Cambios del patrón de enfermedad en la postransición epidemiológica en salud en Chile, 1950-2003

Changes in the patterns of disease after the epidemiological transition in health in Chile, 1950-2003

Cecilia Luque¹, Felipe A Cisternas², Magdalena Araya².

¹Programa de especialización en Gastroenterología Pediátrica, Universidad de Chile. ²Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile

Dirección para correspondencia

Background: During the twentieth century there was a change in the pattern of diseases in Europe, with an increase in the incidence of allergies and autoimmune disorders, that paralleled a decrease of infectious conditions. The Hygiene hypothesis proposes that these phenomena are causally related. Aim: To evaluate the epidemiological changes of allergic, autoimmune, and infectious diseases in Chile between 1950 and 2003. Material and methods: Search for the incidence and prevalence of these diseases in the national records published by the Ministry of Health, as well as through a systematic search of national literature using PubMed and Scielo as search engines. Results: The annual incidence of tuberculosis, rheumatic fever, measles, and typhoid fever has progressively diminished in Chile since 1970. Figures for the national prevalence for asthma, rheumatoid arthritis, and type I diabetes are scarce and difficult to compare, but clearly show an increasing epidemiological trend in the last 20 years. Conclusions: The national figures suggest that, although the country has only recently gone through an epidemiological transition in health problems, there are detectable changes that show the same trends described in Europe.

A lo largo del siglo XX, en Europa se tomó conciencia de la disminución de las enfermedades infecciosas al mismo tiempo que aumentaban las enfermedades autoinmunes y alérgicas. Los estudios epidemiológicos y experimentales disponibles llevaron a la formulación de la «hipótesis de la higiene», que propone que estos cambios estarían causalmente relacionados^1,2. Ya en 1966, se postuló que el riesgo de esclerosis múltiple es mayor en las personas que pasan su niñez en un hogar con alto nivel de limpieza³; del mismo modo, se ha propuesto que las infecciones dentro del hogar a temprana edad tendrían un rol protector importante en el desarrollo de rinitis alérgica y de otras enfermedades alérgicas⁴. La hipótesis de la higiene propone que a lo largo de la evolución del hombre, la disminución progresiva de la exposición temprana a microorganismos, como la que se observa en países desarrollados, tiene como consecuencia cambios en la calidad de la flora indígena intestinal, con los cambios correspondientes en las funciones de barrera intestinal⁵; de alguna manera, esto cambiaría las capacidades y tipos de respuesta inmune, que a su vez llevaría al aumento observado de las enfermedades atópicas y autoinmunitarias⁵.

Materiales y métodos

Este es un estudio epidemiológico descriptivo de la incidencia y prevalencia de enfermedades infecciosas, autoinmunes y alérgicas de los últimos 50 años, en Chile. Para obtener los datos nacionales de incidencia de enfermedades infecciosas entre 1950 y 2003, se revisaron los Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria de la biblioteca del Ministerio de Salud (MINSAL), al igual que los boletines electrónicos disponibles del MINSAL (El Vigía).

No existen datos equivalentes sobre la epidemiología de enfermedades autoinmunes y alérgicas, debido a que éstas no son de declaración obligatoria y a que existen pocas investigaciones nacionales publicadas en estos temas. Se revisó sistemáticamente la literatura nacional e internacional en el período 1950-2003, que refirieran datos de población chilena, mediante los programas PubMed y Scielo, utilizando como criterios de búsqueda las palabras claves: asma, diabetes, diabetes mellitus tipo 1 (DM1), enfermedad de Crohn, artritis reumatoide y esclerosis múltiple. En la elección de las enfermedades escogidas para la comparación, se tomó en cuenta aquellas que aparecen en otros estudios de este tipo, pero, en gran parte, la decisión final estuvo basada en la disponibilidad de datos. Se aceptaron todos los artículos publicados, sin límites de sexo, edad, lenguaje o tipo de publicación. Se encontraron dieciocho artículos sobre DM1, ocho de enfermedad reumática, siete de asma, uno de esclerosis múltiple, pero ninguna publicación epidemiológica nacional sobre enfermedad de Crohn. Se revisaron todos los artículos encontrados, evaluando si 1) incluían información sobre incidencia o prevalencia de las distintas enfermedades definidas y 2) si presentaban una metodología clara, explícita y comparable. A continuación se presenta el análisis efectuado en un total de siete publicaciones (Tabla 1) que cumplían con los requisitos mencionados, incluyendo cuatro sobre asma, dos sobre enfermedad reumática y uno sobre DM1.

Resultados

Los datos obtenidos de los Anuarios de Enfermedades de Notificación Obligatoria, MINSAL, para los últimos 50 años, demuestran un descenso gradual en la incidencia de enfermedades infecciosas de declaración obligatoria (Tabla 2). Para graficar las frecuencias relativas de las cuatro enfermedades analizadas, se construyó un índice asignando 100% al valor más alto para cada enfermedad (Figura 1). En esta Figura se incluyeron los datos desde el año 1978, debido a que la tendencia al descenso es más clara desde esa fecha, mientras que en el período 1950-1977 (Tabla 2) las incidencias presentaban gran variabilidad.

Figura 1. Incidencia relativa de las enfermedades infecciosas seleccionadas, en Chile, 1978-2003.

La incidencia de sarampión disminuyó de una tasa de 493,2/100.000 habitantes en 1961, a cero en 2003. Los casos de fiebre tifoidea llegaron a su máximo punto en 1978, con 121,2/100.000 habitantes y han bajado gradualmente hasta la tasa de 3,7/100.000 habitantes en 2003. Similarmente, la incidencia de fiebre reumática disminuyó de una tasa de sobre 3/100.000 habitantes en el año 1979, a cero en 1998, último año en el cual se consignó esta enfermedad en el MINSAL. Finalmente, los casos de tuberculosis han tenido un descenso gradual y sostenido, pasando de 60,4/100.000 habitantes en 1982 a 19,4/100.000 en 2003 (Tabla 2).

La incidencia de DM1 en niños y niñas de Santiago¹⁴ ha aumentado progresivamente en los últimos 18 años (Figura 2). Específicamente, la tasa anual aumentó entre 1986 y 2003, de 2,05/ a 8,47/100.000 y de 3,11/ a 6,61/100.000 en niños y niñas, respectivamente (Tabla 3). Existen pocos estudios epidemiológicos chilenos comparables de asma y artritis reumatoide (Tabla 4). Se encontraron dos estudios de asma en escolares con metodología similar, que muestran una prevalencia ascendente entre 1979 y 1996 de 5,4% a 10,1% y de 4,2% a 11,9% en escolares de 6 a 8 años y de 12 a 14 años, respectivamente. En estudios poblacionales generales, se observó un aumento de la prevalencia de asma, de 0,2% a 1,4% entre los años 1977 y 1994 (Tabla 4). Por su parte, la prevalencia de artritis reumatoide en la población general, se ha incrementado gradualmente de 0,4% a 1,8% entre 1963 y 1983 (Tabla 4).

Figura 2. Incidencia relativa de DM1 en niños y niñas en Chile, 1986-2003.

Discusión

Los datos analizados sugieren que en Chile los cambios epidemiológicos con disminución de patologías infecciosas versus el aumento de las relacionadas a una respuesta inmune inadecuada, presentan una tendencia similar a la descrita en países desarrollados. Aunque el fenómeno encontrado es interesante, hay que tener cautela al sacar conclusiones, porque en nuestro país las estadísticas sobre enfermedades infecciosas tienen representatividad nacional y han sido de buena calidad durante todo el período analizado; en cambio, los datos sobre enfermedades no infecciosas no son comparables, ya que no hay registros nacionales para las patologías incluidas en este trabajo. Los datos se refieren a estudios limitados, con tamaños muestrales más bien pequeños y en determinadas edades. Otro aspecto que debe tomarse en cuenta es que algunos criterios de definición de patologías (por ejemplo asma y diabetes) han cambiado en el curso del tiempo. Estos dos aspectos constituyen la principal limitación del presente trabajo; sin embargo, junto con esto, debemos decir que los estudios que se incluyeron en el análisis tenían una metodología adecuada y las tendencias de todas las condiciones evaluadas fueron semejantes y claras. El hecho que algunas definiciones de patologías cambien a lo largo del tiempo no es modificable y afecta a casi todos los análisis de este tipo que se han publicado; en nuestro caso, hemos indicado los datos en que este factor puede estar influyendo para alertar al lector acerca del problema.

La información nacional sobre enfermedades infecciosas muestra una clara disminución en la incidencia a través del tiempo, similar a lo observado en estudios europeos y norteamericanos^1,5,15. El fenómeno obedece a múltiples factores, entre los que cabe destacar el uso efectivo de antibióticos, de un programa de vacunación eficiente de alta cobertura y de una mejoría en el saneamiento ambiental, higiene general y condiciones socioeconómicas.

En el aumento reciente de las enfermedades atópicas y autoinmunes en los países desarrollados, se reconoce la participación de un conjunto de factores genéticos, ambientales y socioeconómicos. Los que sufren de estas enfermedades portan rasgos genéticos que los predisponen a ellas. Por ejemplo en Japón, los alelos HLA que aumentan el riesgo de desarrollar DM1 tienen muy baja frecuencia y esto se traduce en una incidencia más reducida de DM1 entre los japo-neses en comparación con poblaciones cau-cásicas¹⁶. Similarmente, la frecuencia de concordancia entre gemelos monozigotos para DM1 (40%) y asma (75%), demuestra claramente una predisposición genética para estas enfermedades^17,18. Sin embargo, la genética no logra explicar la totalidad de los cambios epidemiológicos observados, ya que se han producido a una velocidad no compatible con la aparición de nuevas mutaciones. Es probable que también sean importante cambios en la exposición a ciertos factores ambientales como virus, bacterias, aeroalergenos contaminantes y nutrientes^1,5. Un buen ejemplo de la influencia de este tipo de factores, es la similitud en la frecuencia de nuevos casos de DM1 que los hijos de inmigrantes pakistaníes en el Reino Unido tienen con la población local, la cual es 10 veces más alta que la incidencia de DM1 en Pakistán¹⁹.

Es interesante analizar la asociación de enfermedades atópicas y autoinmunitarias a partir de una disminución en infecciones. Se sabe que la respuesta inmune está modulada por los fenotipos de tipo Th1 y Th2, mediados por citoquinas específicas para cada tipo de respuesta y que normalmente están controlados entre ellos. Cuando predomina uno de ellos, por ejemplo, cuando existe el fenotipo asociado con un aumento de la respuesta Th2, generalmente, se observa sensibilización y enfermedades atópicas, como eczema o asma^20,21. Por su parte, las respuestas de tipo Th1, generalmente provocadas por patógenos microbianos intracelulares, regulan negativamente la inmunidad de tipo Th2. Así, el menor contacto con microorganismos y menor ocurrencia de enfermedades infecciosas a temprana edad conduciría a una respuesta mitigada en la dirección Th1, resultando en un predominio de la respuesta Th2⁵. Este argumento se ha usado para explicar el predominio de glomerulonefritis membrano proliferativa en países en desarrollo, en comparación a las glomerulonefritis de otros tipos que predominan en países desarrollados²², algunas enfermedades respiratorias²³, enfermedad inflamatoria intestinal crónica²⁴, así como también en la respuesta a algunas vacunas, como la BCG²⁵. Otro ejemplo interesante es la protección a la atopia conferida por la seropositividad al virus de la hepatitis A²⁶. Las células T expresan un gen (TIM-1) durante el desarrollo de las respuestas Th2 que regula la producción de citoquinas. Este gen es, además, uno de los receptores para el virus de la hepatitis A, lo que sugiere que el efecto protector de esta infección resulta de una inmunomodulación directa desde el contacto con el virus. La demostración experimental de este tipo de fenómenos es necesaria para validar la hipótesis de la higiene.

Resulta interesante analizar la incidencia de la diabetes. Actualmente hay consenso en que la prevalencia global de diabetes está aumentando^27,28, pero es importante destacar que en este análisis debe entrar sólo la DM1. El último estudio epidemiológico chileno de DM1¹⁴ demuestra un aumento constante de casos nuevos en los últimos 18 años. Estos datos están corroborados por informes previos de prevalencia e incidencia de DM1 por los mismos autores²⁹. Sin embargo, llama la atención que, aunque vaya en aumento, la tasa nacional está por debajo de la de países desarrollados y sobre todo de España³⁰. Esto podría explicarse por la etnicidad de la población chilena, la cual tiene un origen español importante, mezclado con grupos autóctonos (principalmente mapuche). Estudios previos han demostrado que la incidencia de DM1 en mapuches, no sólo es significativamente inferior a la del resto del país, sino una de las más bajas del mundo³¹ y esto podría explicar, al menos parcialmente, las tasas nacionales más bajas. Será importante continuar la evaluación epidemiológica de DM1 en los diferentes grupos étnicos del país para determinar si también ellos siguen el patrón al alza de los últimos años.

Los cuatro estudios de prevalencia de asma en Santiago que hemos incluido en el análisis, demuestran un aumento en el número de personas afectadas, tanto en jóvenes, como en la población general. Resulta muy difícil comparar los datos publicados sobre asma, ya que a lo largo del tiempo en el mundo han cambiado significativamente las definiciones y las metodologías usadas. Los estudios ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) han intentado evitar este problema utilizando métodos estandarizados³². Los últimos datos chilenos muestran una alta prevalencia de síntomas respiratorios relacionados con asma en los niños⁹. Se ha postulado que el aumento de los contaminantes atmosféricos estarían implicando en el aumento de las manifestaciones clínicas, más que en la incidencia del asma bronquial^33,34. Datos publicados por Corvalán y cols (2005), indican que el nivel socioeconómico sería responsable de al menos parte de los resultados encontrados, observándose que a mayor pobreza mayor cantidad de síntomas de asma³⁵.

La evaluación de la epidemiología nacional de la artritis reumatoide es limitada, debido al escaso número de publicaciones. Sólo existen datos hasta la década 1980-89, lo que impide establecer la tendencia durante el periodo transicional que vivió el país durante las últimas décadas. Es importante recalcar que durante nuestra búsqueda bibliográfica no se encontraron estudios epidemiológicos locales sobre enfermedad de Crohn o esclerosis múltiple, dos patologías habitualmente incluidas en este tipo de análisis.

Los resultados que presentamos nos llevan a las siguientes conclusiones: aunque los datos disponibles no son óptimos, sugieren que en Chile se observa el cambio en el patrón epidemiológico de enfermedades ya descrito en países desarrollados. Segundo, la evidencia reciente de la literatura general y nacional apoyan la teoría de la higiene en la aparición de atopia, pero no en el aumento observado de síntomas de asma. Tercero, es urgente que la comunidad médica nacional tome conciencia de la necesidad de producir estudios locales, que permitan establecer los patrones de enfermedad en el país; esto es indispensable para proponer acciones efectivas que mejoren la salud de nuestra población.

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Correspondencia a:

Recibido el 11 de mayo, 2005. Aceptado el 23 diciembre, 2005.

Financiamiento: INTA, Universidad de Chile.