Mortalidad por cáncer en Chile: consideraciones epidemiológicas Cancer mortality in Chile: epidemiological considerations Ernesto Medina L, Ana M Kaempffer R

Correspondencia a: Ernesto Medina Lois. Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile. Independencia 939, Santiago. Fax: 774 4163. E mail: emedina@machi.med.uchile.cl

Malignancies are the second most important cause of mortality in Chile, accounting for 21.8% of total deaths. In comparison with other causes, cancer mortality shows an upward trend with increasing mortality rates from 99 to 118 per 100.000 population in the period 1980-1998. The most important cancer locations are stomach, lung and prostate among men and gallbladder, stomach, breast and uterine cervix in women. According to present risks, the mean probability for a Chilean to die from cancer is 3.0% for stomach, 2.3% for prostate, 2.0% for lung, 1.7% for gallbladder, 1.6% for breast and 1.2% for uterine cervix cancer. Recent trends of cancer crude death rates are a matter of concern. During the period 1990-1998 a significant decrease of death rates was only noticed for uterine cervix cancers. On the other hand, important increases were observed for prostate, lung, gallbladder, colon and kidney cancers. If death rates are adjusted by age, an increased risk, not due to the population aging process, is noticed for prostate and to less extent for kidney, colon, skin and myeloma. The adjusted rates show a downward trend for uterine cervix, stomach, breast and esophagus cancer. Increasing cancer mortality is associated with diagnostic and therapeutic delays. Possible actions in screening programs are discussed (Rev Méd Chile 2001; 129: 1195-1202).
(Key Words: Neoplasms; Mortality; Epidemiologic factors)

Recibido el 25 de mayo, 2001. Aceptado en versión corregida el 10 de agosto, 2001.
Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Cuando se estudian los problemas de salud de una comunidad se advierte que ellos presentan una gran dinámica, con cambios significativos en períodos cortos. En el caso chileno, la declinación de la mortalidad general en las últimas dos décadas (1980-1998) ha ido de 664 a 541 por 100.000 habitantes, esto es una caída global de 19%, o de 1% anual. La disminución no ha sido pareja para distintos grupos de problemas. Las mayores reducciones se aprecian para las enfermedades circulatorias (35 puntos de descenso en las tasas por 100.000 habitantes), traumatismos (22 puntos), afecciones perinatales (17 puntos) y enfermedades infecciosas transmisibles (16 puntos). A diferencia de lo anterior hay tres tipos de problemas que han aumentado en los últimos tiempos: las enfermedades respiratorias (4 puntos de aumento), las endocrino-metabólicas (6 puntos) y, muy particularmente, los tumores malignos cuyo aumento de las tasas de mortalidad alcanza a 19 puntos, de 98 a 118 por 100.000 habitantes.

Esta situación, que no se advierte en otros tipos de patología en Chile, revela que los esfuerzos de control de cáncer tienen menos éxito que los desarrollados para otras patologías.

Derivado de lo anterior nos ha interesado explorar las principales características epidemiológicas del cáncer en nuestro país que se vinculan con esta situación.

MATERIAL Y MÉTODO

La información básica utilizada en este estudio proviene del Instituto Nacional de Estadísticas¹; del Ministerio de Salud²; de la Organización Mundial de la Salud³ y de la Organización Panamericana de la Salud⁴. Las publicaciones contienen sólo los números absolutos, los cuales han sido elaborados por nosotros construyendo tasas, proporciones y razones. Las probabilidades de morir de cáncer han sido calculadas sobre la base de la incidencia acumulada por grupos de edad. Los índices de gravedad de las diversas localizaciones se han construido a través de los cuocientes resultantes de la relación defunciones/egresos hospitalarios: cuando el número de muertes es bajo, el índice también lo es, mientras en los cánceres graves el número de defunciones anuales es parecido al número de hospitalizaciones resultando un índice alto. Las tasas de mortalidad han sido ajustadas por edad utilizando como población estándar la chilena para 1998 estimada por el INE.

RESULTADOS

Importancia relativa de la mortalidad por cáncer. De acuerdo a la última información disponible (año 1998), los tumores malignos con 17.472 defunciones, constituyen la segunda causa de muerte en Chile con 21,8% del total de muertes, después de las enfermedades circulatorias que generan 27,5% del total. Esta situación se observa en todas las regiones chilenas con la excepción de Antofagasta, región en la que las proporciones de enfermedades cardiovasculares y de cáncer son similares (24,7%).

Variaciones regionales. El riesgo de muerte por cáncer en Chile alcanza a 118 muertes anuales por cada 100.000 habitantes, oscilando en las regiones entre 138 y 92 (Tabla 1). Las tasas más elevadas se aprecian en Valparaíso (138), Magallanes (134) y Antofagasta (129) y las menores en Atacama (92), Aysén (101) y Tarapacá (102). El principal factor asociado al volumen de las tasas es el grado de envejecimiento poblacional. El índice de gravedad (relación muertes/hospitalizaciones) es mejor en las regiones V y Metropolitana y peor en la III, VI y VII regiones, áreas en las que el número de muertes se asemeja al de defunciones anuales.

Probabilidades de muerte según género y edad. El riesgo de muerte por cáncer en Chile es algo más alto entre los varones (tasas de 120 y 116 por 100.000 habitantes para hombres y mujeres). Calculando la incidencia acumulada por grupos de edad se advierte que la probabilidad de morir por cáncer hasta los 80 años para ambos sexos es de 17,7% siendo más elevada en los varones (21,2%) que en las mujeres (15,2%). La Tabla 2 muestra la magnitud del riesgo según grupos de edad y género mostrando variaciones derivadas de las distintas frecuencias de las diversas localizaciones en hombres y mujeres.

Principales localizaciones de cánceres letales. La Tabla 3 muestra aquellos cánceres de mayor riesgo en Chile destacando la gran frecuencia de tumores digestivos (46,2% del total) y proporciones importantes de cánceres genitales (15,0%) y respiratorios (11,4%).

Las principales localizaciones difieren claramente en ambos géneros. En los hombres destacan el cáncer del estómago (21,1% de los tumores en varones), del pulmón (14,1%) y próstata (13,8%) mientras en las mujeres la mayor frecuencia corresponde a los cánceres biliares (14,8%), del estómago (11,9%), de mama (11,4%) y del cuello uterino (8,4%).

A lo largo de la vida hay grandes variaciones en cuanto a cánceres predominantes (Tabla 4). La edad media de muerte es baja en leucemias no especificadas (26,2 años), testículo (34,4), suprarrenal (40,0), leucemia linfática (46,2), encéfalo (55,4) y cánceres óseos (56,3). A la inversa, la edad media de muerte es elevada en los cánceres vulvovaginales (80,8), de próstata (77,9), vejiga urinaria (75,1), esófago (71,8) y endometrio (71,5).

La probabilidad de morir y las tasas según género por diversas localizaciones aparecen en la Tabla 5. La probabilidad se ha estimado a partir de la incidencia acumulada hasta determinada edad.

Variaciones de riesgo en el período 1990-1998. Las tasas crudas de muerte por cáncer en Chile en este período subieron de 107,5 a 117,8 por 100.000 habitantes, esto es 10,3 puntos. Algo más de la mitad del crecimiento se debió al aumento del cáncer prostático en 5,8 puntos. Incrementos importantes se registraron en los cánceres biliares, pulmonares, del colon y del riñón. Durante el período sólo el cáncer del cuello uterino disminuyó en forma significativa con un descenso de 2,1 puntos. La mortalidad por cáncer gástrico, que venía disminuyendo sistemáticamente en Chile, se estabilizó en el período 1990-1998 (Tabla 6).

Si las tasas se ajustan por edad, controlándose el efecto del envejecimiento poblacional, se aprecia una tendencia al descenso de la tasa global de 3,8 puntos destacando la declinación del cáncer de cuello uterino, estómago, mama y esófago, y el ascenso de los valores de los cánceres de próstata y riñón.

Indices de gravedad de diversas localizaciones. En la Tabla 7 se muestran índices de gravedad, construidos relacionando el número de muertes y el número de egresos hospitalarios de las diversas localizaciones, utilizando los datos del último año disponible (1998 para las defunciones y 1996 para las hospitalizaciones). Dicho índice es inferior a 20% para el cáncer de testículo, piel, linfático y cuello uterino, y superior a 80% en los cánceres del estómago, pulmón y páncreas.

DISCUSIÓN

La mortalidad chilena por tumores malignos es de tipo intermedio en el plano internacional, lo que depende del grado de envejecimiento poblacional. A título comparativo puede mencionarse que dicha mortalidad, de 120 y 116 por 100.000 habitantes en hombres y mujeres es alrededor de la mitad de la observada en Norteamérica y países europeos (mediana de 244 y 187) y superior a la registrada en Latinoamérica (80 y 68 por 100.000 habitantes).

La tendencia creciente de las tasas de mortalidad chilena no ha sido modificada por el incremento de las hospitalizaciones por cáncer en el país en años recientes⁵. En efecto, mientras en 1985 hubo 26.316 egresos hospitalarios (218 por 100.000 habitantes), la cifra fue de 39.942 en 1996, último año en que se dispone de información publicada². El esfuerzo de hospitalización se hace en cánceres de cuello uterino (9,5% del total), mama (9,4%), estómago (9,1%), cánceres linfáticos (7,4%), de pulmón (4,9%), leucemias (6,0%) y vesícula biliar (4,9%) que corresponden a los diagnósticos más frecuentes. Entre 1985 y 1996 ha aumentado en Chile el número de egresos de todas las localizaciones. Cerca de la mitad de las hospitalizaciones (18.534) se registran en la Región Metropolitana y una cuarta parte en la V (5.738) y VIII regiones (4.354). Tres cuartas partes de los egresos provienen de hospitales del Ministerio de Salud.

Dada la inexistencia de un Registro Nacional del Cáncer no es posible conocer el resultado de este esfuerzo de hospitalización, a través de un conocimiento preciso de la sobrevida. Se sabe, sin embargo, que en diversas localizaciones, la mayoría de los casos llegan tardíamente al hospital y en etapas de bajo rendimiento terapéutico⁶. En Santiago, en casos de cáncer de mama, hemos observado que las pacientes llegan en promedio 6 meses después que han detectado una masa mamaria y que ésta mide 4 cm en promedio⁷.

Derivado de lo anterior, los programas de búsqueda o tamizaje tienen una clara justificación. Entre ellos destaca la práctica de la prueba de Papanicolaou que se inició entre nosotros a nivel de programa poblacional en 1965. Pese a esfuerzos variados la cobertura fue baja durante muchos años⁵. Sin embargo, de acuerdo a un estudio reciente⁸, la proporción de mujeres con Papanicolaou al día ha subido ostensiblemente hasta 70% y la mayor extensión del programa en Chile es posiblemente la clave de la reducción de la mortalidad por cáncer de cuello uterino que aparece como un área exitosa en cuanto a control del cáncer en Chile.

De acuerdo a la experiencia de EEUU⁹ la contribución de la mamografía en la reducción de las muertes por cáncer mamario es relativamente baja (31%). No resulta posible extrapolar esta información a nuestro país por las grandes diferencias de incidencia y de factores de riesgo observadas entre Chile y EEUU⁹. El alto costo de la mamografía dificulta seriamente la extensión de programas basados en esta técnica entre nosotros.

La búsqueda de cánceres gástricos en etapas precoces o incipientes ha sido exitosa en la medicina japonesa¹⁰ pero esta evidencia no parece haberse replicado en otras partes. Entre nosotros, la experiencia de P Llorens revela que en su programa se encontraban elevadas proporciones de personas con patología gástrica y esofágica (10%). Sin embargo, la prevalencia de cánceres incipientes era similar en la población explorada y en los pacientes sintomáticos que recurrían al centro hospitalario¹¹.

El cáncer de próstata es la localización de mayor aumento relativo en nuestro país. Se trata de un tumor que posee algunas peculiaridades epidemiológicas¹² que influyen en la decisión relativa a establecer programas de búsqueda intencionada. En otras partes del mundo, el estudio histopatológico revela proporciones elevadas (5 a 30%) de cánceres latentes en pacientes intervenidos por afecciones prostáticas benignas o en autopsias generales de varones mayores de 50 años. Por otra parte, los cánceres de próstata pueden tener un lento crecimiento con bajo riesgo de vida, o tendencia precoz a generar metástasis. Si el primer tipo de evolución es el habitual, el efecto de los programas de tamizaje será menor de lo esperado. En una experiencia chilena, la fracción libre de antígeno prostático mostró mejor sensibilidad y especificidad (89% y 77%) que el tacto rectal (22 y 76%) o la ecotomografía (75% y 28%).

El cáncer biliar representa la primera causa de muerte tumoral entre las mujeres chilenas, situación que no se observa en ninguna otra parte del mundo pero que se origina en la enorme prevalencia de litiasis biliar en nuestro país, desde los primeros años de la vida adulta^14-16. Los portadores de colelitiasis tienen un riesgo relativo de sufrir degeneraciones neoplásicas 5 veces mayor que el resto de la población. La prevalencia de cáncer en colecistectomías encontrado por nosotros es muy elevada¹⁷. Todo aconseja practicar precozmente colecistectomías tanto más cuanto que la cirugía biliar en Chile en menores de 60 años y cuadros clínicos no agudos tienen una mortalidad operatoria de 0%¹⁸.

El control del tabaquismo representaría entre nosotros la principal área de protección en la producción de cánceres broncopulmonares¹⁹, laríngeos, bucofaríngeos, esofágicos y de la vejiga urinaria^20-22. En otras partes del mundo cinco tipos de medidas han mostrado utilidad en el control del problema: aumento del precio por incremento de los impuestos; campañas educativas permanentes en medios de comunicación de masas; educación en escolares; prohibiciones de consumo en sitios públicos, locales escolares y de salud; y control de la propaganda.

En estudios recientes^23,24 hemos comunicado la relación entre el riesgo de diversas localizaciones tumorales y el consumo en la dieta diaria de vegetales, frutas, retinol, vitamina C y E, relación que ha sido comprobada en otras partes. Todo aconseja la educación alimentaria sobre la ventaja protectora del consumo de estos nutrientes.

REFERENCIAS

1. Instituto Nacional de Estadísticas. Anuarios de Demografía 1980-1998.

2. Ministerio de Salud. Departamento de Coordinación e Informática. Anuarios de Egresos Hospitalarios 1991 y 1996.

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