Toxocariasis en adulto manifestada como síndrome hipereosinofílico con compromiso neurológico predominante. Caso clínico Toxocariasis manifesting as an hypereosinophilic syndrome with predominant neurological involvement. Report of one adult case Adriana Ardiles S, Leonardo Chanqueo C, Viviana Reyes O, Luis Araya C

Correspondencia a: Adriana Ardiles. Policlínico de Medicina Integral. Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios. Huérfanos 3255. Santiago.

Hypereosinophilic syndrome is characterized by persistent hypereosinophilia and signs or symptoms due to organ involvement, specially nervous system, heart and skin. It can be primary or secondary to allergies, parasites or cancer. Toxocariasis is an uncommon parasitic disease in adults. There is a variant, called visceral larva migrans, that can involve different organs, and among those, the central nervous system. We report a 61 years old male, with a cerebrovascular disease. There were focalizing symptoms, the CAT scan showed multiple ischemic lesions and a peripheral eosinophilia of 12152 cells/mm3 was present. Anti toxocara IgG antibody titers were 1/1000. The patient was treated with albendazole for 14 days. After a 2 years follow up the patients is in good conditions and, for the first time, his eosinophil count is within normal limits (Rev Méd Chile 2001; 129: 780-5).
(Key-Words: Hypereosinophilic syndrome; Larva migrans visceral; Toxocariasis)

Recibido el 18 enero, 2001. Aceptado el 9 abril, 2001.
Policlínico de Medicina Integral, Servicio de Medicina, Hospital San Juan de Dios.
Departamento de Gastroenterología, Departamento de Neurología, División
Ciencias Médicas Occidente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Se llama síndrome hipereosinofílico (SH) a un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la persistencia de eosinofilia y signos y síntomas de compromiso de órganos relacionados directa o indirectamente con los eosinófilos y producido en forma independiente de la etiología de la eosinofilia^1-3. Las complicaciones cardíacas, neurológicas y cutáneas son sus manifestaciones clínicas más frecuentes. La falla en la regulación de la dinámica del eosinófilo puede ser primaria o secundaria a enfermedades neoplásicas, infecciosas, alérgicas, parasitarias, etc.

La toxocariasis es una parasitosis que rara vez afecta al adulto. La contaminación del ambiente con huevos infectantes de Toxocara canis, eliminados a través de las deposiciones de perros, permite que el hombre sea huésped accidental al ingerirlos^4,5. Las larvas migran a través de la pared del intestino y por diseminación hematógena hacia el hígado, músculo y cerebro. Hay 3 síndromes reconocibles: larva migrante visceral, larva migrante ocular y toxocariasis oculta⁶. El primero se asocia a determinaciones de IgE elevadas, eosinofilia y al hallazgo de anticuerpos antitoxocara⁶. La variabilidad del cuadro clínico en la toxocariasis se puede relacionar con la carga de larvas, diferentes vías de migración, cantidad de productos secretados y diferencia en la respuesta inmune del huésped⁶.

Se comunica el caso clínico de un paciente adulto, con un SH secundario a toxocariasis, con compromiso neurológico predominante.

Caso clínico: Varón, 61 años de edad, casado, trabajador agrícola. Hipertenso en tratamiento, con buen control. Fumador de 10 cigarrillos al día durante 20 años, en su juventud. Bebedor excesivo ocasional de alcohol en fines de semana.

Estando en buenas condiciones el 27-06-98 presentó cefalea occipital intensa, mareos, desorientación temporoespacial, lenguaje incoherente, dificultad para deambular, marcha inestable y disminución de la fuerza del hemicuerpo derecho. Fue evaluado en Servicio de Urgencia, encontrándosele hemiparesia faciobraquiocrural derecha y desorientación temporoespacial. La tomografía axial computarizada (TAC) cerebral reveló foco de hipodensidad bastante neta en la región temporal posterior derecha con aspecto de infarto isquémico en evolución. Se observaron varios otros focos hipodensos que comprometían ambos centros semiovales y las regiones occipitotemporales, frontales, córtico subcorticales que también podían traducir focos isquémicos no recientes. Calcificación redondeada inespecífica subcortical parafalciaria frontoparietal derecha. Fue derivado al Hospital San Juan de Dios, estudiado en Neurología y Policlínico de Medicina. El paciente evolucionó con persistencia de la cefalea, recuperó gradualmente la fuerza del hemicuerpo derecho y pudo deambular con dificultad. No recordaba como realizar acciones rutinarias (por ejemplo, vestirse).

Laboratorio: glicemia, nitrógeno ureico y proteinemia: normales. El hemograma mostró normalidad de la serie roja y plaquetaria; leucocitosis de 21.700 células por mm³, con hipereosinofilia relativa y absoluta (56% y 12.152 xmm³, respectivamente). Fosfatasas alcalinas: 768 u/ml; gammaglutamiltranspeptidasa: 68 u/ml; transaminasa pirúvica: 125 u/ml; protrombinemia: 53%; Colesterolemia: 207 mg/dl; C-HDL: 33 mg/dl; C-LDL: 154 mg/dl y triglicéridos: 128 mg/dl.

Ecografía abdominal: normal. Había una dudosa imagen de adenopatía en el tronco celíaco de 1,4 cm. El cintigrama hepático reveló alteración difusa moderada del hígado y deformidad en margen anterosuperior del lóbulo derecho hepático de 3 cm: ¿variante anatómica? ¿sustitución? Radiografía de tórax y electrocardiograma: normales.

La ecocardiografía transtorácica reveló cavidades cardíacas de tamaño normal, con función sistólica global y segmentaria buena. Válvula mitral con cuerdas elongadas, con pequeñas imágenes ecodensas adheridas. Reflujo leve. Pericardio parietal algo grueso.

Por la cuantía del compromiso encefálico, se inició tratamiento anticoagulante con heparina a dosis plena y luego con neosintron. El scanner cerebral de control mostró imagen hipodensa de sustancia blanca frontal izquierda, sin otras alteraciones. Evaluado por Neurología, se decidió realizar punción lumbar para estudio citoquímico del líquido cefalorraquídeo, que fue normal, y el VDRL fue no reactivo.

La electroforesis de proteínas séricas, reveló hipoalbuminemia e hipergammaglobulinemia difusa; IgE sérica total: 483,1 UI/mL; anticuerpos antinucleares (ELISA) negativos; anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (IFI) negativos; anticuerpos anticardiolipinas (ELISA) clase IgG negativos; clase IgM positivo en rango mediano; anticuerpos antitoxoplasma clase IgG (IFI): positivos, título 1/1000; anticuerpos antiVIH (ELISA): negativo y VDRL: no reactivo.

Evolución. El paciente evolucionó favorablemente. Se decidió suspender el tratamiento anticoagulante, quedando con ASA 100 mg. Fue dado de alta. En forma ambulatoria se insistió en ecocardiografía transesofágica (02-10-98), que no mostró trombos en aurícula izquierda ni alteraciones significativas.

Por la intensa y persistente eosinofilia se investigó otras parasitosis: anticuerpos anticisticerco (ELISA): negativo; determinación de triquinosis (por reacción de hemaglutinación indirecta y ELISA): negativo; anticuerpos anti Toxocara canis (ELISA): positivos, título 1/1000.

Por la serología positiva para toxoplasmosis se solicitó evaluación ocular (que no mostró focos activos de corioretinitis ni lesiones cicatriciales de toxoplasmosis). La repetición de esta serología, reveló aumento de título a 1/4000. El 27-10-98 se inició tratamiento para la toxoplasmosis con daraprim, cotrimoxazol forte y ácido fólico. Por rash cutáneo y epigastralgia, se suspendió cotrimoxazol y ácido fólico, completando tratamiento con daraprim por 20 días. Los controles posteriores de anticuerpos antitoxoplasma mostraron disminución de los títulos (04-12-98) a 1/256. En ese momento y porque la toxoplasmosis no explicaba la hipereosinofilia ni la evolución de las lesiones cerebrales, además de la positividad repetida a títulos altos de anticuerpos anti Toxocara canis, título 1/128, 12-98, se trató con Albendazol 200 mg cada 8 h, por 14 días, hospitalizado. Fue reevaluado con pruebas de función hepática (Tabla 1) y ecografía abdominal, que no mostró hallazgos patológicos.

La Figura 1 muestra la evolución de los recuentos de glóbulos blancos. La Figura 2 muestra la evolución de los recuentos de eosinófilos en valores absolutos.

Figura 1. Caso clínico, síndrome hipereosinofílico: Evolución del recuento de glóbulos blancos durante el período de seguimiento.

Figura 2. Caso clínico, síndrome hipereosinofílico: Evolución del recuento absoluto de eosinófilos durante el período de seguimiento.

Actualmente el paciente se encuentra en buenas condiciones con examen neurológico normal. En 09-2000 fue reevaluado porque hubo un aumento del título de anticuerpos anti Toxocara canis (Tabla 2). El análisis citoquímico del líquido cefalorraquídeo fue normal. La determinación de anticuerpos anti Toxocara canis por ELISA clase IgG en líquido cefalorraquídeo fue negativa. La TAC con contraste (26-09-2000) reveló discreto grado de abiotrofia difusa de predominio biparietal. Calcificación de glándula pineal y plexos coroideos de la encrucijada. El recuento de eosinófilos está dentro del rango normal (Figura 2).

DISCUSIÓN

La presentación clínica de cefalea, ataque isquémico, disfunción neurológica difusa y alteración cognitiva, elementos todos que se pueden ver en una vasculitis del sistema nervioso central, más las imágenes del TAC cerebral, hizo plantear ese diagnóstico⁷. La hipereosinofilia detectada en el primer hemograma, necesariamente llevó a considerar el síndrome de Churg-Strauss. Sin embargo, no se cumplían sus criterios diagnósticos^8,9.

La determinación de anticardiolipinas clase IgM fue positiva en rango mediano, pero el paciente no tenía antecedentes de eventos trombóticos arteriales o venosos, no había trombopenia y el VDRL era negativo. Esto alejó el diagnóstico de síndrome antifosfolípido.

En este paciente los anticuerpos antitoxoplasma fueron positivos. La toxoplasmosis puede dar compromiso cerebral en huéspedes inmunocomprometidos. El paciente era inmunocompetente y las lesiones del TAC no eran las típicas observadas en la toxoplasmosis cerebral¹⁰. Por otro lado, la eosinofilia no era explicable por la toxoplasmosis.

La patogenia del daño tisular mediado por eosinófilos depende de su reclutamiento y/o activación^2,3. Varias citoquinas tienen un efecto marcado sobre su función: Interleuquina-5 es factor de maduración y crecimiento para eosinófilos, prolonga la sobrevida, aumenta la adhesión al endotelio vascular y la citotoxicidad contra helmintos; interleuquina-3 y factor estimulador de colonias de granulocitos-macrófagos, también tienen acciones similares, aunque son menos selectivos³ y explicarían la frecuente leucocitosis que acompaña a la eosinofilia³.

El daño cardíaco mediado por eosinófilos se desarrolla en 3 etapas: I. Etapa de necrosis aguda: duración promedio de 5,5 semanas, pudiendo haber daño endocárdico e infiltración miocárdica con eosinófilos y linfocitos, con evidencia histopatológica de necrosis miocárdica y degranulación de los eosinófilos y microabscesos eosinofílicos, la ecocardiografía y la angiografía pueden ser normales y se requiere biopsia endomiocárdica para hacer el diagnóstico. Los corticoides previenen la evolución a fibrosis miocárdica. II. Etapa trombogénica: se desarrolla en un promedio de 10 meses de la eosinofilia, con formación de trombos en el endocardio dañado. III. Etapa de fibrosis: se desarrolla alrededor de los 24,5 meses, con cicatrices que pueden afectar las cuerdas tendíneas, desarrollándose insuficiencia valvular y fibrosis endomiocárdica. La ecocardiografía puede detectar tanto trombos intracardíacos y manifestaciones de fibrosis endomiocárdicas, como intensificación de ecos en las áreas de fibrosis endomiocárdica¹.

Las manifestaciones neurológicas del SH, pueden ser de 3 tipos: tromboembolismo, encefalopatía y neuropatía periférica¹. Además, se puede desarrollar trombosis local intravascular dentro de los vasos cerebrales. Los episodios tromboembólicos se pueden desarrollar antes que la enfermedad cardíaca sea demostrable por ecocardiografía y puede ser la manifestación inicial de un SH. Respecto a la encefalopatía, se pueden observar cambios en el comportamiento, confusión, ataxia, pérdida de la memoria y signos de motoneurona superior con hipertonía e hiperreflexia. Mecanismos de daño neuronal inducidos por eosinófilos incluyen infiltración neural directa, citotoxicidad directa o citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos, daños por secreción directa eosinofílica o por secreción de contenido intracitoplasmático en la circulación con el consecuente daño al tejido neuronal. Los gránulos eosinofílicos contienen varias proteínas básicas neurotóxicas, como proteína básica principal (MBP), proteína catiónica eosinofílica (ECP) y neurotoxina derivada del eosinófilo (EDN). La liberación intravascular de MBP causa daño endotelial relacionado con trombosis e infarto cerebral; la ECP induce alteraciones de membrana y potencia el estado de hipercoagulabilidad contribuyendo a fenómenos tromboembólicos, y la EDN, al ser inyectada intracerebralmente, daña neuronas y mielina y, en los nervios periféricos, provoca degeneración axonal^1,12,13. Con respecto a la evolutividad de las lesiones cerebrales hacia la normalización, se ha descrito compromiso cerebeloso reversible evidenciado por resonancia nuclear magnética en un síndrome hipereosinofílico idiopático en un paciente de 65 años¹⁴.

El hallazgo de anticuerpos anti Toxocara canis (ELISA) confirmó el diagnóstico de SH secundario a toxocariasis. Con respecto a la afectación del sistema nervioso central en la larva migrante visceral, se describe un período de incubación variable y los síntomas y signos más comunes son convulsiones, coma y meningismo. Los hallazgos al TAC son necrosis e inflamación, y en el líquido cefalorraquídeo son aumento de eosinófilos¹⁰. Respecto al paciente presentado, el estudio de líquido cefalorraquídeo inicial no mostró aumento de las células y las lesiones del scanner no corresponderían a las que se describen en la toxocariasis cerebral, sin embargo, el cuadro clínico que presentó el paciente es más compatible con daño secundario a neurotoxicidad por eosinófilos o a trombosis local o tromboembolismo como parte del SH secundario a toxocariasis. Rugiero et al, comunicaron una serie nacional de 8 casos de toxocariasis sistémica en adultos, en la cual sólo uno de ellos presentó compromiso del sistema nervioso central, aunque no se especifica el tipo¹⁵. Radman et al, describen un caso clínico de toxocariasis neurológica en una mujer de 42 años que desarrolló paraparesia y vejiga neurogénica espástica asociada a eosinofilia intensa, persistente, hepatomegalia y serología positiva a Toxocara canis¹⁶.

Con relación al compromiso hepático presentado por el paciente, se describe en la toxocariasis hepatomegalia con pruebas hepáticas normales o levemente alteradas y en la ecotomografía y TAC se pueden evidenciar pequeños nódulos, pudiendo la biopsia evidenciar la etiología de los focos granulomatosos. Sin embargo, la ecotomografía puede ser normal en las 4 semanas iniciales, porque la lesión inicial es difusa. Gradualmente las lesiones aumentan y aparecen como áreas hipoecoicas¹⁷. Las pruebas hepáticas del paciente durante el seguimiento se normalizaron (Tabla 1) y los estudios ecográficos no demostraron lesiones.

Al revisar la evolución de los niveles de anticuerpos anti Toxocara canis, se observa que si bien se mantuvieron elevados, disminuyeron sus títulos espontáneamente de 1/1000 a 1/128 y, post-tratamiento, a 1/64 (Tabla 2). Con respecto a los niveles de anticuerpos anti Toxocara canis, el estudio de Sapunar revela que post-tratamiento el título de ELISA IgG de 1/1000 bajó a 1/128¹⁸. En el estudio de Radman, con un período de seguimiento de un año, la serología por ELISA permaneció positiva, disminuyendo de 1.742 a 1.000 U post-tratamiento¹⁶.

La persistencia de la eosinofilia en la toxocariasis, pese al tratamiento (Figura 2), también se describe en otros trabajos^15,18, y se explicaría por reinfección periódica o por el estímulo antigénico permanente de las larvas encapsuladas en los tejidos.

Frente a un SH y una vez descartadas las causas más frecuentes de éste, debe considerarse la posibilidad de una toxocariasis en adultos, pese a la baja frecuencia del cuadro, especialmente si el paciente tiene antecedentes epidemiológicos de geofagia, por la alta incidencia de infección por Toxocara canis en perros (2-93%)^18,19 y porque en nuestro país el 10,7% de las muestras de tierra obtenidas en la ciudad de Santiago contenían huevos de toxocara⁴.

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