Komplikationen der endonasalen Chirurgie der Nasennebenhöhlen - Inzidenz und Strategien zu ihrer Vermeidung*

 

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Zusammenfassung

Hintergrund: Trotz verbesserter optischer Instrumente und Operationstechniken werden Komplikationen der endonasalen Chirurgie weiterhin beobachtet. Die Analyse des eigenen Krankenguts soll deshalb zu Strategien für eine sichere Chirurgie führen. Patientengut: Zwischen 1986 und 1990 unterzogen sich 1172 Patienten (2010 operierte Seiten) an der Kieler Universitäts-HNO-Klinik einer endonasalen Nebenhöhlenoperation wegen chronischer Sinusitis. Ergebnisse: Folgende intraoperative Komplikationen wurden beobachtet: Duraverletzungen bei 0,8% der Patienten (0,5% der operierten Seiten), retrobulbare Hämatome bei 0,25% (0,15%), transfusionspflichtige Blutungen bei 0,8% (0,5%), Verletzungen der Augenmuskeln, des N. opticus, der Carotis interna in 0%. -In der Anamnese von 195 Patienten, die sich einer endonasalen Dakryozystorhinostomie unterzogen, waren in 15% Nebenhöhlenoperationen zu erheben. - Bei 40 Patienten wurde zwischen 1953 und 1993 eine endonasale Stirnhöhlenoperation Typ II oder III nach Draf vorgenommen. Hier fanden sich in 80% Voroperationen in der Anamnese, meist in Form von extranasalen Stirnhöhlenoperationen nach Ritter-Jansen. Zwei der 12 Stirnhöhlenmukozelen waren spontan ohne Voroperation, 10 nach extranasalen Eingriffen entstanden. Schlußfolgerungen: Die Analyse zeigt, dass das Auftreten schwerer intraoperativer Komplikationen minimiert werden kann, wenn bestimmte Regeln eingehalten werden. So sollten beim antero-posterioren Vorgehen die Bulla ethmoidalis und die mittlere Muschel als wichtige Landmarken möglichst lange erhalten werden. Die Bulla markiert auch nach Abtragung des Processus uncinatus den Oberrand des Infundibulums. Es besteht keine Gefahr der Orbitaverletzung, wenn man das Ostium maxillare auf einer Linie sucht, die parallel zum Nasenboden vom tiefsten Punkt der Bulla nach hinten zieht, die Vorderwand der Bulla bildet zudem die Hinterwand des Recessus frontalis. Solange diese erhalten ist, schützt sie die Schädelbasis beim Aufsuchen des Ostium frontale. Die endonasale Erweiterung des Stirnhöhlenostiums im Sinne einer Stirnhöhlendrainage Typ II oder III ist gefahrlos, wenn die Spina nasalis frontalis und der Stirnhöhlenboden mit dem Bohrer mit Bohrrichtung nach vorne abgetragen werden. - Bei der Eröffnung des Siebbeins in antero-posteriorer Richtung ist eine weitere durch die Bulla ethmoidalis parallel zum Nasenboden und damit auch parallel zur Schädelbasis gelegte imaginäre Linie hilfreich, wenn sie nach kranial nicht überschritten wird. - Das mediale Blatt der mittleren Muschel bildet eine wichtige Landmarke zum Schutz der Rima olfactoria. Es ist deshalb unbedingt zu schonen. Die Eröffnung der Keilbeinhöhle sollte zur Vermeidüng von Verletzungen des N. opticus und der A. carotis interna niemals transethmoidal, sondern stets transnasal septum-nah und unterhalb des Ostium sphenoidale vorgenommen werden. Die Beachtung dieser Regeln und Landmarken schützt vor Irrwegen und Fehlern im Rahmen der endonasalen Chirurgie.

Summary

Background: Complications of endonasal surgery continue to occur despite improved optical instruments and surgical techniques. The clinical course of our patients was analysed to develop strategies for a safer surgical technique. Patients: At the Department of Oto-rhinolaryngology, Head and Neck Surgery, University of Kiel, 1172 patients (2010 operated sides) were treated between 1986 and 1990 for chronic sinusitis by endonasal paranasal sinus surgery. Results: The following intraoperative complications were observed: dural injury in 0.8% of the patients (0.5% of the operated sides), retrobulbar hematomas in 0.25% of the patients (0.15% of the operated sides), and hemorrhages requiring transfusion in 0.8% of the patients (0.5% of the operated sides). No injuries of the orbital muscles, the optic nerve, or the carotid artery were observed. Endonasal dacryocystorhinostomy was performed in 195 patients, 15% of whom had previously had paranasal sinus surgery. Endonasal frontal sinus surgery type II or III was performed in 40 patients between 1953 and 1993. A past surgical history - mostly extranasal frontal sinus surgery according to Ritter-Jansen and Lathrop - was found in 80% of these patients. Of 12 mucoceles of the frontal sinuses, 10 had developed after extranasal procedures whereas two developed spontaneously. Conclusion: This analysis shows that the occurrence of severe intraoperative complications can be minimized if certain guidelines are followed. When operating in an anterior-posterior direction, one should, to the extent possible, preserve the ethmoid bulla and the middle turbinate as anatomical landmarks as long as possible. The ethmoid bulla indicates the upper margin of the infundibulum even after removal of the uncinate process. There is no danger of injuring orbital structures if one identifies the maxillary ostium on a line going parallel to the floor of the main nasal cavity from the lowest point of the bulla in a posterior direction. The anterior wall of the bulla also forms the posterior wall of the frontal recess. As long as it is preserved it protects the base of the skull when identifying the frontal ostium. The endonasal enlargement of the frontal sinus ostium as a frontal sinus drainge type II or III is safe if the spina nasalis frontalis and the base of the frontal sinus are removed with a drill in an anterior direction. When opening the ethmoid sinus in an anteroposterior direction, an additional imaginary line through the ethmoid bulla running parallel to the floor of the nasal cavity and therefore also to the base of the skull should be observed and not crossed cranially. The medial blade of the middle turbinate represents an important guide to protect the rima olfactoria. It must therefore be preserved. Exposure of the sphenoid sinus should always be performed transnasally near to the septum and below the sphenoid ostium but never through the ethmoid to prevent damage of the optic nerve or the carotid artery. Observation of these guidelines and anatomical structures will prevent mistakes and wrong approaches in the context of endonasal surgery.