Advancements in the Diagnosis of Acute Appendicitis in Children and Adolescents

 

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Abstract

The aim of our study was to further improve the preoperative diagnosis of acute appendicitis in children and adolescents. All diagnostic parameters from the patients' medical history (duration and quality of abdominal pain, stool behaviour), the laboratory (leukocytes, C-reactive protein), the clinic (defense, tenderness on percussion, nausea, vomiting, dry tongue) and repeated ultrasound investigations (visualisation of the appendix, indirect signs of an inflammatory process in the appendix region) were documented prospectively and were re-assessed with regard to their diagnostic value. As an additional parameter, procalcitonin was determined.

1156 patients (593 male/563 female) with a mean age of 9.51 years (± 1.2 yrs) (max. 15 yrs/min. 2.3 yrs), referred to the department with acute abdominal pain, were examined.

233 (141 male/92 female; 20.1 %) of these patients with a mean age of 10.47 years (± 1.1 yr) had appendicitis. Based on the patients' medical history, laboratory findings, the initial clinical investigation and the initial ultrasound investigation, 173 patients (74.3 % of the later operated 233 children with appendicitis) were diagnosed with certainty. The diagnosis of 60 patients (25.7 %) of this group remained uncertain. These patients received a saline enema (Clysmol, Pharmacia & Upjohn Company) and were subjected to a second clinical and sonographic investigation after approximately four hours of parenteral fluid substitution (Ringer's lactate, Mayrhofer Pharmazeutika Company, 4 ml/kg/h). The other 923 patients (79.83 %) were discharged and were followed up as outpatients in the following days.

Based on this stepwise procedure, the percentage of correctly diagnosed appendicitis could be increased to 97.4 %. The measurement of procalcitonin proved to be of no value in the diagnosis of acute appendicitis.

It may be concluded that in children with abdominal pain, high diagnostic accuracy can only be achieved by a carefully combined evaluation of all individual diagnostic parameters and repeated investigations.

Résumé

Le but de notre étude est d'améliorer le diagnostic pré-opératoire de l'appendicite aiguë chez l'enfant et l'adolescent. Tous les paramètres diagnostiques de l'histoire médicale du patient (durée et importance des douleurs abdominales, transit), les données du laboratoire (globules blancs, Protéine C réactive), la clinique (défense, douleurs, nausées, vomissement, langue sèche) et les investigations ultrasonographiques (visualisation de l'appendice, signes indirects d'un processus inflammatoire de la région appendiculaire) étaient précisés rétrospectivement et étaient ré-analysés en fonction de leur valeur diagnostique. Comme paramètre additionnel, le taux de pro-calcitonine était déterminé.

1156 patients (593 garçons/563 filles) avec un âge moyen de 9,51 ans (± 1,2 ans), (maximum 15 ans/minimum 2,3 ans) ont été adressé à notre département pour douleurs abdominales. 233 (141 garçons/92 filles; 20,1 %) de ces patients avec un âge moyen de 10,47 ans (± 1,1 an) avaient une appendicite. Sur la base de l'histoire médicale du patient, les résultats du laboratoire, l'examen clinique initial et l'échographie, 173 patients (74,3 % des 233 patients opérés avec une appendicite) étaient diagnostiqués avec certitude. 60 patients (25,7 %) de ce groupe restaient avec un diagnostic incertain. Ils recevaient un lavement salin (»Clysmol«, Pharmacia & Upjohn Company) et faisaient l'objet d'un deuxième examen clinique et d'une nouvelle investigation ultrasonographique après quatre heures de perfusion intraveineuse (Ringer's lactate; Mayrhofer Pharmazeutika Company, 4 ml/kg/j). Les autres 923 patients (79,83 %) quittaient l'hôpital et étaient revus pour un contrôle dans les jours qui suivaient.

Basé sur cette procédure par étapes, le pourcentage d'appendicites correctement diagnostiquées peut augmenter à 97,4 %. Le dosage de la procalcitonine n'est pas un élément de valeur dans le diagnostic de l'appendicite aiguë.

On peut conclure que chez les enfants avec des douleurs abdominales, un diagnostic précis peut seulement être obtenu par une évaluation soigneuse de tous les paramètres diagnostiques et des investigations répétées.

Resumen

El objetivo de este estudio fue mejorar el diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda en niños y adolescentes. Todos los parámetros diagnósticos de la historia médica de los pacientes (duración y tipo del dolor abdominal, comportamiento defecatorio), de laboratorio (leucocitos, proteína C-reactiva), la clínica (defensa, dolor a la palpación, náuseas, vómitos, lengua seca) e investigaciones ecográficas repetidas (visualización del apéndice, signos indirectos de proceso inflamatorio en la región apendicular) se documentaron prospectivamente y fueron reevaluadas desde el punto de vista de su valor diagnóstico. Como parámetro adicional se determinó la procalcitonina.

Examinamos 1156 pacientes (593 varones y 563 mujeres de una edad media de 9.51 ± 1.2 años (rango 2.3 a 15 años) enviados a nuestro Departamento por dolor abdominal. 233 de estos pacientes (141 varones y 92 mujeres, 20.1 %) con una edad media de 10.47 ± 1.1 años tenían apendicitis. Basados en la historia del paciente, los hallazgos de laboratorio, la investigación clínica inicial y la investigación ecográfica se diagnosticaron con certeza 173 pacientes (74.3 % de los 233 operados). En 60 casos (25,7 %) el diagnóstico permaneció incierto. Estos recibieron un enema de suero salino (Clismol, Pharmacia-Upjohn) y fueron sometidos a una nueva investigación clínica y ecográfica tras 4 horas de sustitución hidríca parenteral (lactato de Ringer 4 ml/Kg/hora). Los otros 923 pacientes (79.83 %) fueron dados de alta y seguidos en la consulta en los días siguientes.

Basados en este procedimiento de pasos progresivos la proporción de apendicitis correctamente diagnosticada pudo ser aumentado al 97.4 %. La medida de la procalcitonina no se demostró valiosa en el diagnóstico de la apendicitis.

Puede concluirse que en niños con dolor abdominal, solamente puede obtenerse una alta exactitud diagnóstica mediante una combinación de valoración cuidadosa de todos los parámetros diagnósticos y repitiendo las pruebas.

Zusammenfassung

Um die präoperative Diagnostik bei Verdacht auf akute Appendizitis zu verbessern, wurde an der Abteilung für Kinder und Jugendchirurgie des SMZ-Ost/Donauspitals, Wien, eine prospektive Studie an 1156 Patienten mit akuten Bauchschmerzen durchgeführt. Alle diagnostisch wichtigen Parameter, begonnen mit der Anamnese (Dauer und Qualität des Bauchschmerzes, Stuhlverhalten), den Laborbefunden (Leukozytose, C-reaktives-Protein), über das klinische Erscheinungsbild (Abwehrspannung, Klopfschmerzhaftigkeit, Übelkeit, Erbrechen, trockene Zunge) bis zu wiederholten Ultraschalluntersuchungen wurden prospektiv erfasst und auf ihre diagnostische Wertigkeit untersucht. In der Hoffnung, eine zusätzliche diagnostische Information zu erhalten, wurde Procalcitonin, ein bei schweren Entzündungen auftretendes Plasmaprotein, mitbestimmt. Im Zeitraum vom 1. 1. 1997 bis 1. 7. 2000 wurden 1156 mit akuten Bauchschmerzen an unsere Abteilung zugewiesene Patienten (593 m/563 w) mit einem durchschnittlichen Alter von 9,51 Jahren (± 1,2 J.), (min. 2,3 J./max. 15 J.) hinsichtlich der oben genannten Parameter prospektiv untersucht. 233 Patienten (141 m/92 w; 20,1 %) dieser Gruppe, mit einem durchschnittlichen Alter von 10,47 Jahren (± 1,1 J.), hatten eine Appendizitis.

Im ersten Untersuchungsschritt, der Anamnese, Labor und erste klinische Untersuchungen umfasst, konnten lediglich 58 % der an akuter Appendizitis Erkrankten mit Sicherheit diagnostiziert werden. Unter Hinzunahme des Ultraschalles bei einem zweiten Schritt konnte die Anzahl der mit Sicherheit diagnostizierten Appendizitiden auf 74,3 % der später operierten histologisch gesicherten Appendizitiden erhöht werden. Die verbleibenden 60 Patienten aus dieser Gruppe (25,7 %), bei denen es unklar war, ob eine Appendizitis vorliegt oder nicht, wurden stationär aufgenommen. Sie erhielten ausnahmslos einen salinischen Einlauf (Clysmol, Pharmacia & Upjohn Company) und wurden nach ungefähr vierstündiger Infusionstherapie (Ringerlaktat, Mayrhofer Pharmazeutika Company, 4 ml/kg BW/h) einer zweiten klinischen und sonographischen Untersuchung zugeführt. Durch dieses von uns als „Stufendiagnostik“ bezeichnete schrittweise Vorgehen konnte letztlich die Anzahl der innerhalb von 4 Stunden sicher diagnostizierten Appendizitiden aus dem oben genannten Patientenkollektiv auf 97,4 % angehoben werden. Die übrigen 923 Patienten mit Bauchschmerzen (79,83 %), bei denen eine chirurgische Erkrankung, im Speziellen eine Appendizitis, unwahrscheinlich war, wurden in die häusliche Pflege entlassen und in den nächsten Tagen zu einer ambulanten Kontrolle wiederbestellt. Die Bestimmung des Procalcitonins erwies sich in der Erstdiagnostik der akuten Appendizitis als unbrauchbar. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine sichere Appendizitisdiagnostik bei Kindern mit akuten Bauchschmerzen nur durch sorgfältige Zusammenschau aller oben genannten diagnostischen Parameter und wiederholte klinische und sonographische Untersuchungen („Stufendiagnostik“) erzielt werden kann. Eine wesentliche Voraussetzung dafür ist unter anderem die Verbesserung der Untersuchungsbedingungen durch die parenterale Flüssigkeitssubstitution und die Entleerung des Enddarmes durch einen salinischen Einlauf.

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Dr. Edmund Blab

Department of Paediatric Surgery
Donauspital

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1220 Vienna

Austria

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