Kalkaneusfrakturen - offene Reposition und interne Stabilisierung

 

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Zusammenfassung

Ziel: Kritische Analyse der mittelfristigen Behandlungsergebnisse nach operativer Therapie dislozierter intraartikulärer Kalkaneusfrakturen nach einem standardisierten Vorgehen in einem größeren Patientenkollektiv.
Methodik: An der Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie des Universitätsklinikums Dresden wurden von Oktober 1993 bis Dezember 1999 348 Kalkaneusfrakturen an 314 Patienten (Durchschnittsalter 42,3 Jahre) behandelt. 307 von 348 Frakturen (88,2 %) waren intraartikulär, von diesen wurden 275 (89,6 %) operativ behandelt. In 41 Fällen (11,8 %) handelte es sich um offene Frakturen, wovon 4 einen I°-igen, 28 einen II°-igen und 9 einen III°-igen Weichteilschaden aufwiesen. 95 % aller dislozierten intraartikulären Kalkaneusfrakturen (n=262) wurden standardisiert mit einer Plattenosteosynthese ü ber den erweiterten lateralen Zugang versorgt. 169 von allen 275 operativ versorgten intraartikulären Frakturen (61,5 %) wurden durchschnittlich 18 Monate (10-47 Monate) postoperativ nach klinischen, funktionellen und radiologischen Kriterien nachuntersucht.
Ergebnisse: Der mittlere Maryland Foot Score lag bei 80,8 (40-100) von 100 Punkten, der durchschnittliche ± 200-Punkte-Score betrug 146,4 (62-193). Nach dem rein funktionellen Merle d’Aubginé-Score wurden in 86 % der Fälle gute bis sehr gute Ergebnisse gesehen. Eine deutlich erhöhte Rate an postoperativen Weichteilkomplikationen fand sich bei offenen Frakturen und verzögerter Versorgung (> 14 Tage) geschlossener Frakturen. Die klinischen Ergebnisse korrelierten signifikant mit verbliebenen Stufen von 1-2 mm im Subtalargelenk (p < 0,001) und dem postoperativen Böhler-Winkel (p < 0,001), wobei Abweichungen bis 30 % im Vergleich zur unverletzten Gegenseite toleriert wurden.
Schlussfolgerungen: Die standardisierte Versorgung intraartikulärer Kalkaneusfrakturen mit offener Reposition, Wiederherstellung der anatomischen Form und Gelenkflächen, übungsstabiler, nicht gelenkübergreifender Plattenosteosynthese und frühfunktioneller Nachbehandlung führt in einem großen Patientenkollektiv zu reproduzierbar guten klinischen und funktionellen Ergebnissen. Durch neue Verfahren wie die Verwendung winkelstabiler Implantate, den effektiven Einsatz der subtalaren Arthroskopie, der frühen Weichteildeckung bei offenen Verletzungen sowie durch die arthroskopisch und BV-gestützte perkutane Schraubenosteosynthese ausgewählter Frakturen dürfte eine weitere Verbesserung der Prognose dieser komplizierten Verletzungen in Zukunft noch möglich sein.

Abstract

Aim of this study: Critical analysis of the medium-term results of open reduction and internal fixation (ORIF) of displaced intra-articular calcaneus fractures with a standardized protocol in a greater patient cohort.
Methods: From October 1993 to December 1999 314 patients (mean age 42.3 years) with 348 calcaneus fractures were seen at the Dresden University Hospital. 41 fractures were open, 4 with 1^st degree, 28 with 2^nd and 9 with 3^rd degree soft tissue damage. 275 displaced intra-articular fractures were treated with ORIF, 262 (95.3 %) with plate osteosynthesis via an extended lateral approach. 169 patients could be evaluated at a mean of 18 months (range 10-47 months) postoperatively with an extended protocol of questionnaire, physical and radiographic examination.
Results: The Maryland Foot Score after 18 months follow-up averaged 80.8/100, the mean Zwipp score averaged 146.4/200. The functional result with the Merle d’Aubigné score was judged good to excellent in 86 % of cases. Rates of deep infection and superficial wound edge necrosis increased significantly with open fractures and delay in surgery of more than 2 weeks after injury in closed fractures. Clinical results were adversely affected by even minor residual steps in the posterior facet (1-2 mm) as judged by CT or Brodén views (p < 0.001). Böhler’s tuberosity-joint-angle had an impact on the final result when falling short compared to the unaffected contralateral side by more than 30 % (p < 0.001).
Conclusions: Management of intra-articular calcaneus fractures with a standardized protocol of ORIF and early mobilization leads to reproducible good or excellent clinical results in a majority of patients. New approaches like an interlocking calcaneus plate, the use of subtalar arthroscopy, early soft tissue coverage for complex open injuries and percutaneous screw fixation for selected fractures should further improve prognosis.

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Dr. med. S. Rammelt

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