Bedarf und bedarfsgerechte Versorgung aus der Sicht des Sachverständigenrates

 

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Kenneth Boulding formulierte in den 60er Jahren: „Nur der Sklave hat Bedarf.” Bürger und Versicherte äußern Bedürfnisse und Ansprüche, Konsumenten von Gesundheitsdienstleistungen üben Nachfrage aus. Bedarf lässt sich aus ökonomischer Sicht nicht festlegen, denn die auf subjektiven Bedürfnissen beruhende Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ist im Prinzip, sagt Klaus Dirk Henke, nach oben „unbegrenzt”.

Bedarfsdefinition zwischen „Versklavung” und „faktischer Unmöglichkeit”? Der Gesetzgeber verwendet im Gesundheitswesen dennoch mehrfach den Bedarfsbegriff, allerdings ohne ihn positiv zu definieren. Nach dem Sozialgesetzbuch (V § 70) haben die Krankenkassen und die Leistungserbringer eine „bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnis entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten”.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben (V § 99) im Einvernehmen mit den Krankenkassen und den zuständigen Landesbehörden Bedarfspläne zur ambulanten Sicherstellung zu erstellen; Ziele und Erfordernisse der Raumordnung sowie Krankenhausplanung sollen beachtet werden.

Das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) bzw. die Landeskrankenhausgesetze verpflichten die Bundesländer zu Krankenhausplänen, die eine bedarfsgerechte Krankenhausversorgung sichern sollen.

Weder das Sozialgesetzbuch noch die Krankenhausgesetze konkretisieren allerdings den Bedarfsbegriff oder seine Kriterien. Auch die praktische Ausführung der Krankenhauspläne durch die Länder folgt ganz heterogenen Parametern, oft werden solche überhaupt nicht explizit ausgewiesen.

Trotz oder vielleicht auch wegen dieses sehr diffusen bzw. hochgradig lückenhaften Hintergrundes hat der Gesetzgeber im Gesundheitsreformgesetz vom Dezember 1999 den Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen verpflichtet, alle zwei Jahre, erstmals zum April 2001, dem Bundesministerium für Gesundheit und dem Parlament ein Gutachten vorzulegen und darin „im Hinblick auf eine bedarfsgerechte Versorgung Bereiche mit Über-, Unter- und Fehlversorgungen und Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven aufzuzeigen und zu bewerten”.

Vor welchem fachlich-wissenschaftlichen Hintergrund sollte der Rat diese Aufgabe im Frühjahr dieses Jahres beginnen?

Blickt man in die Planungs- und Managementliteratur für das Gesundheitswesen, so fällt seit den 70er Jahren das auch von der WHO favorisierte Konzept einer zielorientierten Planung bzw. Managements ins Auge [1]. Die WHO hat seit 1970 eine lange Tradition zur Formulierung von Gesundheitszielen entwickelt.

Grundsätzlich können solche Ziele nach folgenden Grundorientierungen gruppiert werden:

populations- oder gemeindebezogen anbieterorientiert patienten-, klienten-, konsumentenorientiert systemorientiert.

Sie können in politischen Top-down- oder Bottom-up-Prozessen formuliert werden, d.h. politisch-administrativ oder technokratisch „von oben” oder partizipativ unter Einbeziehung von Bevölkerungs- oder Betroffenenpräferenzen „von unten”.

Die seit Anfang der 70er Jahre präsentierten und bis heute fortgeschriebenen WHO-Ziele gehören zur ersten Gruppe, also expertokratisch „top-down”.

In ihrer Grundorientierung sind sie populations- oder gemeindebezogen.

Der populations- oder gemeindeorientierte Ansatz entspricht einem klassischen europäischen Zugang zur Organisation des Gesundheitswesens. Das drückt sich in der europäischen Idee einer bevölkerungsweiten Versorgung oder Versicherung aus. Auch der kommunale Bezug hat innerhalb dieses Systems eine wichtige Tradition. Das wird am Beispiel der deutschen Ortskrankenkassen augenfällig in ihrer Verfassung vor dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1993. Diese ortsbezogene Struktur ändert sich seitdem durch landesweite Zusammenschlüsse und durch Versichertenwanderungen grundlegend. In der psychiatrischen Versorgung der Bundesrepublik haben kommunale Konzepte unverändert ein hohes Gewicht.

Regionale Bezüge weisen das spanische, das schwedische und das englische System auf.

Populationsbezogene Versorgungsplanung hat demnach in europäischen Systemen eine Tradition.

In Deutschland ist diese Planung, abgesehen von reiner akut-stationärer Bettenplanung und ambulanten Arztdichteziffern, relativ schwach ausgebildet. Neben den immer noch regional denkenden Ortskrankenkassen gibt es eine Fülle von überregionalen Versicherungssystemen und zahlreiche auf Bundesebene zentralisierte Entscheidungskompetenzen.

Eine weitere Systembesonderheit in Deutschland schwächt eine öffentliche regionale Planung, nämlich die Tatsache, dass wir eine Mischung von öffentlichen und privaten Struktur- und Steuerungselementen (public-private mix) haben.

Typisch dafür sind das Nebeneinander öffentlich regulierter Akutbetten und privatem Unternehmertum überlassener Reha- und Langzeitbetten, öffentlich regulierter Dichteziffern ambulanter Ärzte in verwaltungsbezogenen Planungseinheiten und andererseits weite unternehmerische Entscheidungsfreiheiten der Ärzte hinsichtlich Niederlassung und Praxisinvestitionen und völliger privater Freiheit bei nahezu allen übrigen medizinischen und pflegerischen Dienstleistungen.[1]

Der Rat hat sich vor diesem Hintergrund bei seinen eigenen Überlegungen entschlossen, einen patienten- bzw. im Kontext der deutschen GKV einen versichertenorientierten Ansatz der Bedarfsdefinition zu verfolgen und in der Durchführung - obwohl er selbst ein vom Staat beauftragter Expertenzirkel ist - technokratisch wissenschaftliche Elemente sowohl mit professionellen wie mit partizipativen betroffenenbezogenen Elementen zu mischen.

Die Anknüpfung an den Patienten-Konsumenten- bzw. Versichertenbezug ergab sich aus der Grundanlage des Sozialgesetzbuchs, das für den Rat wesentlicher formaler Ordnungsbezug bleiben musste.

Dieses Sozialgesetzbuch definiert (I. bzw. V. Buch) nicht populations- oder regionalbezogene Ansprüche, sondern die Ansprüche der einzelnen Versicherten an ihre Versicherung. Dies entspricht dem Patientenbezug in der traditionell ärztlichen wie klinisch-wissenschaftlichen Betrachtung wie dem Konsumentenbezug in dem gesundheitsökonomischen Zugang.

Von diesem Ansatz ausgehend, suchte der Rat die Brücke zu derzeit wissenschaftlich und theoretisch plausibel definierten Begriffen, da die dazu im Sozialgesetzbuch angebotenen unbestimmten Rechtsbegriffe, wie „ausreichend, zweckmäßig und notwendig” sowie „wirtschaftlich” keine ausreichende definitorische Basis boten.

Im Wesentlichen übereinstimmend wird in der Literatur zur Versorgungsforschung wie in der neueren gesundheitsökonomischen Literatur [2, 3] folgende Unterscheidung getroffen:

Der individuelle Bedarf (need) ist von Nachfrage (demand) und der Inanspruchnahme bzw. Nutzung eines Systems (utilization) zu unterscheiden. Der Nachfrage (demand) steht das Angebot einer Leistung (supply) gegenüber.

Die Nachfrage von Versicherten oder Konsumenten entspringt dem subjektiven Wunsch nach einer Leistung. Nachfrage kann auch nach Leistungen entstehen, zu denen es zur Zeit noch kein Angebot gibt. Solche Nachfrage führt zu keiner Nutzung. Dies gilt auch dann, wenn den Nachfragern eine Leistung verweigert wird oder die Zugangsschwellen in Form von Geld, Zeit oder Entfernung zu hoch sind oder andere, auch subjektive Gründe (z. B. Angst) eine tatsächliche Nutzung verhindern. In diesen Fällen wird auch von einer „latenten” Nachfrage gesprochen. Umgekehrt kann auch ein vorhandenes Angebot zuvor nicht vorhandene Nachfrage induzieren („angebotsinduzierte Nachfrage”).

Dieser subjektive Wunsch nach Versorgung (Nachfrage) wird in der Literatur zur Versorgungsforschung wie von der WHO [4, 5] auch als „subjektiver Bedarf” (synonym „Bedürfnis”) definiert.

Diesem subjektiven Bedarf wird ein professionell (fachlich) oder wissenschaftlich bestätigter „objektiver” Bedarf gegenübergestellt [5]. Der objektive Bedarf setzt die objektivierende Feststellung einer Krankheit oder Funktionseinschränkung (Behinderung) voraus; er muss mit dem subjektiven Bedarf keineswegs deckungsgleich sein.[2]

Der Bedarf besteht in der Gesundheitsversorgung also zunächst aus zwei u. U. nicht deckungsgleichen Elementen: 1. der subjektiven Annahme (subjektiver Bedarf) und 2. der objektivierenden Feststellung einer Krankheit oder Behinderung.

Hinzu tritt als drittes Element zur Feststellung eines objektiven Bedarfs die eines objektiven Behandlungsbedarfs; dies setzt das prinzipielle Vorhandensein von geeigneten Behandlungsverfahren und Einrichtungen, um die Krankheit oder Behinderung aussichtsreich zu behandeln oder Leiden zu lindern, voraus.

Beispiele dafür bieten die hormonelle Kleinwüchsigkeit oder der physiologische Knochenabbau im Alter; hier hat erst die Verfügbarkeit von Hormon- bzw. Hormonersatztherapie für Kinder bzw. bei Frauen nach der Menopause dazu geführt, dass in der ärztlichen Profession, in damit befassten Wissenschaftlergruppen und in dem gesellschaftlichen Meinungsbild diese Zustände zu behandlungsbedürftigen Phänomenen wurden. So wurde aus der physiologischen „Osteopenie” des Alters eine „behandlungsbedürftige” Osteopenie bzw. Osteoporose.

Die Feststellung von Bedarf schließt also subjektive und wissenschaftliche, professionelle und gesellschaftliche Urteile[3] ein über einen behandlungsbedürftigen Zustand, also Krankheit oder Behinderung, und wissenschaftliche und professionelle Urteile über den hinreichend gesicherten gesundheitlichen Nutzen von verfügbaren Verfahren und Einrichtungen zur Behandlung dieses Zustandes.

Der Nutzen (benefit) einer Maßnahme bzw. Leistung im Gesundheitswesen bezieht sich selbstverständlich immer auf die Verbesserung des Gesundheitsstatus eines Individuums nach Länge oder Qualität des Lebens [6,3]. Da bei Behandlungsmaßnahmen dem Nutzen in der Regel auch Risiken gegenüberstehen, wird bei der Annahme eines gesundheitlichen Nutzens immer vorausgesetzt, dass dieser die gleichzeitigen Risiken übersteigt (medizinisches Netto-Nutzen-Prinzip).

Auf dieser Basis lässt sich objektiver Bedarf[4] verkürzt definieren als ein Zustand, dessen Behandlung gesundheitlichen Nutzen erwarten lässt.

Auf dieser Basis lässt sich auch „Rationierung” im Gesundheitswesen definieren: Rationierung ist die Verweigerung oder Nichtbereitstellung von Behandlungsmaßnahmen trotz Nachfrage und objektiven Bedarfs bzw. gesichertem Nutzen.

Die Verweigerung von Leistungen bei subjektiver Nachfrage, aber fehlendem objektivem Bedarf wäre in diesem Sinne keine Rationierung. Eine solche Leistungseinschränkung ist bei jeder, auch der privaten Form von Versicherung üblich: Der Versicherungskunde wünscht eine Leistung, der Versicherer prüft, ob dies nach objektiven Tatsachenfeststellungen aufgrund der Versicherungsbedingungen gerechtfertigt ist. Diese Bindung von Leistungsgewährung an eine objektive Bedarfsbestimmung ließe sich aus subjektiver Sicht auch als eine Form der Rationierung bezeichnen (subjektive Rationierung im weiteren Sinne); sie ist aber für das Funktionieren einer jeden auf Risikoausgleich angelegten Versicherung unentbehrlich. In diesem Sinne „rationiert” die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland wie jede andere Versicherung, ebenso die PKV. Diese „versicherungstechnische” Rationierung ist als Versicherungsprinzip nicht ernsthaft bestritten; der gesundheitspolitische Streit entzündet sich an der im vorausgegangenen Absatz beschriebenen echten Rationierung, d. h. der Leistungsverweigerung bei objektivem Bedarf.

Eine nur nachfrageabhängige Abgabe von Leistungen oder Gütern, wie sie in einem Marktmodell vorausgesetzt wird, scheidet in der GKV aus. Lediglich die u. U. auch mehrfache Inanspruchnahme ärztlicher Beratung ist allein in die Entscheidung des Versicherten gestellt, d. h. allein nachfrageabhängig. Alle weiteren Maßnahmen der weitergehenden Diagnostik und Behandlung unterliegen den Feststellungen und Verordnungen oder Anordnungen der Ärzte (oder approbierter Psychotherapeuten). Sie setzen ferner die informierte Einwilligung der Patienten voraus. Weitergehende Aushandlungs- oder Mitbestimmungsrechte der Patienten kennen bisher weder die GKV noch die PKV. Auf einem anderen Blatt stehen die derzeit in Deutschland und anderen europäischen Staaten diskutierten Anhörungs-, Mitberatungs- oder Mitentscheidungsrechte von Patientenvertretern in übergeordneten Gremien [7,8]. Darauf komme ich im Rahmen der Ratsarbeit zurück.

Gesetzgebung und Rechtsprechung haben de facto den niedergelassenen Ärzten (und Psychotherapeuten) oder im Rahmen der stationären Versorgung den Krankenhausärzten die Definitionsmacht über Krankheit und Behandlungsbedarf übertragen. Sie sind in dem Rahmen, den das Gesetz und die Richtlinien übergeordneter Gremien gewähren, in ihrer Entscheidung frei. Allerdings müssen nach höchstrichterlicher Rechtsprechung die ärztlichen Entscheidungen nachprüfbar sein, d. h. objektiv nachvollziehbaren Sachfeststellungen und den allgemein anerkannten Regeln der jeweiligen Berufsgruppe bzw. dem Stand der Medizin entsprechen.

Zweifelt die Krankenkasse an einem so festgelegten „Bedarf”, kann sie bei verschiedenen ärztlich veranlassten Leistungen Begutachtungen durch den Medizinischen Dienst einholen. Bei bereits durchgeführten ambulanten Leistungen kann die Krankenkasse gemeinsam mit der zuständigen Ärzteorganisation durch eine „Wirtschaftlichkeitsprüfung” nachträglich Vergütungseinschränkungen gegenüber dem Arzt aussprechen. In der Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. § 106 Abs. 2a SGB V, in Kraft ab 1.1.2000) wird im Grundsatz nicht nur die medizinische Notwendigkeit einer Leistung, also Indikation und Effektivität, ihre Übereinstimmung mit geltenden Qualitätsrichtlinien (also Qualität), sondern auch die „Angemessenheit” der durch die Leistung verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel geprüft.

Daraus folgt, ausgedrückt mit international üblichen Begriffen: Zuerst erfolgt die Prüfung der Effektivität und dann die der Effizienz.

Eine an sich bedarfsgerechte effektive Versorgung kann somit durchaus mit einer unwirtschaftlichen ineffizienten Leistungserstellung einhergehen.

Aber umgekehrt kann eine nicht bedarfsgerechte, nicht effektive Versorgung auch bei geringem Ressourcenverzehr nicht „effizient” bzw. „wirtschaftlich” sein.

Literatur

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1 Ausgenommen Rettungswesen, soweit durch Rettungsgesetze der Länder reguliert, und Einschränkungen bei Apotheken durch Berufs- und Betriebsordnungen.

2 Objektiver Bedarf ohne subjektiven Bedarf und ohne Inanspruchnahme von Versorgung wird auch als „latenter” Bedarf bezeichnet. Ebenso gibt es subjektiven ohne objektiven Bedarf.

3 Das Sozialgesetzbuch gibt z.B. in § 35 Abs. 2 SGB V sowohl Sachverständigenurteilen der medizinischen Wissenschaft wie der Praxis Raum; auch ist (ebd., Satz 1 2. Halbsatz) der wissenschaftlichen Vielfalt gegebenenfalls Raum zu geben bei der Beurteilung von Arznei­mitteln der besonderen Therapierichtung.

4 (s. Fußnote ²) bzw. latenter Bedarf

5 Entsprechend lässt sich auch das Urteil des BSG zur angemessenen Vergütung von Psychotherapeuten (B VI KA 17/98 R) interpretieren.

6 Versorgung mit an sich bedarfsgerechten Leistungen, die aber durch eine nicht fachgerechte Erbringung einen vermeidbaren Schaden verursachen; Versorgung mit nicht bedarfsgerechten Leistungen, die zu einem vermeidbaren Schaden führen; vermeidbarer Schaden durch unterlassene oder nicht rechtzeitige Durchführung an sich bedarfsgerechter, indizierter Leistungen im Rahmen einer Behandlung.

7 nämlich z.B. dann, wenn die Folgekosten der vermeidbaren Schäden durch unterlassene Leistungen höher sind als deren Kosten.

Prof. Dr. med. F. W. Schwartz

Medizinische Hochschule Hannover
Abt. Epidemiologie, Sozialmedizin
und Gesundheitssystemforschung

Carl-Neuberg-Straße 1

30625 Hannover