引用本文： 姜钰, 黄鑫, 朱颖波, 王晓宁, 吴克俭. 成人股骨转子间骨折术后股骨头坏死研究进展. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(11): 1458-1461. doi: 10.7507/1002-1892.202002111 复制
股骨转子间骨折是临床常见骨折，目前可采用多种手术方式治疗，包括髓内固定及髓外固定，手术技术已比较完善。但作为关节囊外骨折，相较于股骨颈骨折，股骨转子间骨折较少出现术后股骨头坏死（osteonecrosis of femoral head，ONFH），因此容易被临床医生忽视。最早的股骨转子间骨折术后出现 ONFH 病例是 1955 年 Taylor 等[1]报道的，之后的研究以个案报道或小样本量研究为主，目前样本量最多的研究为 Baixauli 报道的 12 例[2]。为了提高对成人股骨转子间骨折术后 ONFH 的认识，现对其发病率、风险因素、发病机制、治疗方式及临床意义综述如下。
1 发病时间及发病率
目前报道股骨转子间骨折术后 ONFH 多发生于术后 2 年内，约占所有 ONFH 患者的 75%[3]，少数于术后第 3、4 年确诊[3-4]。目前文献报道确诊最快的为 13 周[5]，最长为 60 个月[3]。
股骨转子间骨折术后 ONFH 发病率为 0.06%～4.5%[6]。Barquet 等[3]对其进行了系统性研究，共纳入 57 篇文章 157 例患者，研究显示股骨转子间骨折术后 ONFH 发病率为 0.13%～2.46%，平均 0.75%。其中，1 年内发病率为 0.95%，2 年内为 1.37%。但是真实数据应高于该统计结果，主要有两个方面原因。首先，股骨转子间骨折患者绝大多数为老年人，具有较高的围术期死亡率，术后 1 年死亡率为 28%～38%[7]。这部分死亡患者在未出现 ONFH 或未出现明显症状而确诊前死亡，则不会被统计在坏死病例中。另外，老年患者存在行动不便、依从性差等原因，骨折愈合后复查、随访困难，即使出现 ONFH 也不一定能被及时发现，这些患者的遗漏也是导致发病率较低的原因。
2 危险因素
股骨转子间骨折术后 ONFH 的危险因素主要有两类，一类是一般风险因素，包括吸烟、高龄、酒精依赖、糖尿病、其他代谢疾病、类风湿相关疾病、造血系统异常、糖皮质激素使用、动脉粥样硬化等，目前文献报道[3-4, 8-10]中未发现坏死病例与此类风险存在明确相关性。并且，所有坏死病例健侧均未出现坏死现象[3-5, 8-12]，因此该类因素即使有一定风险，也是次要因素，非主要因素。
另一类为与骨折本身及手术相关的风险因素，包括高能量损伤、骨折粉碎、移位较大、接近基底部的骨折、过度的外旋畸形、未解剖复位、髓内钉进针位置不当、近端扩髓、头钉位置不当、异常旋转、暴力复位、不稳定固定、延迟愈合或不愈合。
目前认为，高能量损伤、骨折粉碎、骨折移位是较明确的导致 ONFH 的高危因素[9, 12]。Chen 等[9]的研究中坏死病例均为高能量损伤所致，骨折移位明显，且多为粉碎性骨折。Barquet 等[3]的研究纳入统计的 65 例坏死病例中，移位骨折占 78.5%。
接近基底部的骨折类型类似于股骨颈骨折，其不同于典型的转子间骨折，骨折线进入关节囊可能会直接损伤股骨头在关节囊内支持带血管[8-10, 12-15]，并且会造成关节囊内出血，导致囊内高压，进一步影响股骨头血供。所以接近基底部的骨折是导致 ONFH 的一个高危因素。在 Chen 等[9]的研究中，7 例坏死病例中 2 例为接近基底部的骨折；Yin 等[15] 针对 916 例股骨转子间骨折的回归分析也显示，接近基底部的骨折线是明确的风险因素；Barquet 等[3]统计的接近基底部的骨折占所有坏死病例的 25%。
过度的外旋畸形已被证实会影响股骨头囊外血供。Müssbichler[16]研究显示，股骨转子间骨折后患肢处于外旋畸形，会导致旋股内侧动脉深支阻断，旋股内侧动脉深支作为股骨头最主要的血供[13, 17]，其被阻断可能是导致 ONFH 的主要原因。因此在患者伤后及术中要避免患肢处于外旋畸形，尽早通过手术复位骨折，以恢复旋股内侧动脉深支血供。如果因老年患者合并症较多、年轻患者多发伤等原因不能及时手术，需行骨牵引将患肢维持在中立位。
同样的机制，高能量暴力可能会直接损伤旋股内侧动脉深支，粉碎或移位大的骨折块可能压迫旋股内侧动脉深支，导致其阻塞。手术中过度牵引、暴力复位、未解剖复位外翻畸形[2, 12]、术中股骨头过度旋转[11]、不稳定固定，一方面可能造成骨折端直接刺破、损伤旋股内侧动脉深支，另一方面可能造成血管过度牵拉，导致血流减缓、血栓形成，最终闭塞，从而直接或间接破坏股骨头血供，尤其对于老年患者更易出现血管闭塞。因血管具有一定的弹性和适应性，随着年龄增长，弹性和适应性均降低，低能量损伤或者较小的骨折移位就可能导致血管阻塞或损伤。这一点与 Barquet 等[3]统计的年龄结果相符，即高龄患者 ONFH 发生率占比更高。并且进一步细化年龄与损伤严重程度分类后发现，年轻患者中高能量暴力伤后坏死占比高，因为致伤暴力大、骨折粉碎、移位明显，从而损伤血管的风险高；而老年患者中低能量暴力占比高，因为其血管弹性及适应性差，即使较低能量暴力也有可能导致血管损伤后闭塞。这从侧面印证了是由于骨外血管受损导致的 ONFH。
髓内钉进针位置不当也会损伤股骨头血供。Dora 等[18]的尸体实验显示，当进针点位于大转子顶点时，不会破坏旋股内侧动脉深支；当进针点位于大转子顶点前内侧时，损伤旋股内侧动脉深支的概率为 20%；而在大转子顶点后内侧进针时，损伤概率为 100%。所以髓内钉进针位置不当也是导致 ONFH 的高危因素。因此在术中要通过良好的透视，确保精确的大转子顶点进针点，避免医源性损伤旋股内侧动脉深支而导致 ONFH。
头钉位置不当一般不认为是 ONFH 的高危因素。目前报道的坏死病例中，绝大部分头钉处于一个良好位置[4-5, 8-10]，而且绝大多数股骨转子间骨折采用的内固定方式包含头钉固定，如果其为高危因素，则其导致的坏死病例量会明显增加，与实际情况不符。但在术中仍要尽量将头钉植于股骨头中间的位置，因为无论早期 Brodetti[19]对于股骨头骨内血供的切片研究，还是 Zhao 等[20]采用 microCT 血管造影三维重建研究，均显示内固定物处于股骨头中间时，对于股骨头骨内血供影响最小。
对于内固定方式的选择，Yin 等[15]研究显示使用动力髋螺钉固定是一个明确的高危因素，并且 Barquet 等[3]统计的坏死病例中，使用髓外固定者占比达到 69.1%。这可能与动力髋螺钉在植入时骨量丢失更多、头钉预钻孔导致的热损伤、头钉拧入时过度旋转股骨头影响其血供有关。Vicario 等[21]对股骨转子间骨折术后头钉切出的股骨头行病理切片研究，发现所有股骨头均存在缺血表现，他们认为术后股骨头均存在暂时性缺血，所以要选择强度更高的内固定物，给股骨头充足的时间进行血管重建。因此就术后 ONFH 风险来看，选择强度更高的内固定方式即髓内固定方式更佳[22]。
延迟愈合与不愈合不是导致 ONFH 的高危因素。因为目前报道的坏死病例的骨折绝大多数在 3～6 个月内愈合，坏死均出现在骨折愈合以后[2, 4, 8-10, 23]，仅 1 例坏死出现在术后 6 周，同时出现内固定失效退钉，骨折未愈合[24]。所以延迟愈合与不愈合与 ONFH 无相关性。
3 发病机制
目前推测的发病机制主要有血管损伤[4, 8, 10, 12, 25]、热损伤[2, 9, 10]、股骨头直接损伤[26]。血管损伤包括囊外血管、囊内血管及骨内血管的损伤。最被大家广为接受的是囊外血管即旋股内侧动脉深支的损伤，它是股骨头最主要的血供来源[13]。它可能在受伤时、伤后、术中被破坏或阻塞，造成股骨头血运障碍，从而导致 ONFH。而囊内血管即支持带血管只有在接近基底部的骨折中才会被伤及[14]。骨内血管目前认为在受伤时不会被伤及，只有在手术中头钉植入时可能会损伤[2, 8-9]，但是目前绝大多数股骨转子间骨折采用头钉固定，如果骨内血管损伤为高危因素，则 ONFH 发生率远高于实际发生率。
热损伤理论认为使用电钻会产生高温，有研究显示当温度超过 50℃ 就会造成骨的热坏死[27]，并且高温会增加股骨头内压力，进一步影响血运。此外，股骨头的直接损伤理论包括股骨头微骨折、微血管破坏以及软骨下骨损伤。这两种理论目前均认为可能性很低，如果他们成立，则股骨转子间骨折术后 ONFH 比例会很高，与临床不符。
4 诊断与治疗
同其他先天性或继发性 ONFH 一样，股骨转子间骨折术后 ONFH 的症状主要为髋关节疼痛。一般股骨转子间骨折术后 4 个月已基本愈合[4]，疼痛消失，若未出现感染、内固定失效等明显并发症，再次出现持续疼痛，则需要考虑是否存在 ONFH，需进行患髋关节 X 线片及 MRI 检查。为明确诊断并探查坏死范围，有学者建议拆除内固定物后行 MRI 检查[3-4, 28]。这一点存在争议，取出内固定物可能会导致股骨头塌陷，加快坏死速度，并且存在较高的头下型股骨颈骨折风险[4, 10]。
因此对于股骨转子间骨折，骨折愈合并不意味着治疗结束，对于高能量损伤的年轻患者、近基底部骨折类型、采用髓外固定方式固定的患者需进行长期随访。虽然绝大部分坏死病例是在术后 4 年内发生（96.6%）[3]，但仍然要告知患者与家属定期随访的必要性，以及存在 ONFH 的风险。
ONFH 治疗方式的选择主要根据患者的症状与要求，如果疼痛较轻、可耐受，可以继续观察保守治疗。若无法耐受，目前绝大多数患者采用关节置换[4, 12, 28-30]，可取得良好的临床效果。如果为年轻患者，早期可考虑重建手术，以降低关节置换后需再次翻修的风险。对于国际骨循环协会（ARCO）Ⅰ、Ⅱ期患者，可尝试取出内固定物，相当于行髓芯减压，并且植入自体骨或同种异体骨、人工骨材料、富血小板血浆、骨髓干细胞等，可取得较好的临床效果。而对于 ARCO Ⅲ期患者，采用髋关节外科脱位股骨颈基底部旋转截骨、外科脱位打压植骨等治疗效果较好。但以上治疗方式没有直接针对股骨转子间骨折术后 ONFH 的相关研究，临床治疗效果需要进一步研究证实。
5 临床意义
目前认为导致股骨转子间骨折术后 ONFH 的高危因素主要有高能量损伤导致的粉碎骨折及移位较大的骨折、接近基底部的骨折类型、患肢过度外旋畸形、髓内钉进针点不当，以及术中可能影响旋股内侧动脉深支血供的操作。针对高暴力、粉碎、移位大、近基底部的骨折类型，需向患者及家属充分告知存在相对较高的 ONFH 风险，术后要长期密切随访，可适当延迟负重。针对患肢过度外旋畸形，如果不能及时手术纠正，则需要进行骨牵引制动，将患肢维持在中立位，恢复旋股内侧动脉深支血供。针对术中存在的高危因素，在复位时要避免过度外旋、过度牵引、暴力操作，术中要解剖复位，获得精确的大转子顶点进针点，术中避免反复头颈部钻孔，导致热损伤。虽然股骨转子间骨折术后 ONFH 发生率较低，但仍要引起足够的警惕，在治疗过程中极力避免高危因素，杜绝医源性损伤导致的 ONFH，术后要密切随访，避免患者因 ONFH 而遭受二次手术。
作者贡献：王晓宁、吴克俭负责内容构思和设计；姜钰负责观点形成及撰写文稿；黄鑫、朱颖波负责文章内容修改。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
股骨转子间骨折是临床常见骨折，目前可采用多种手术方式治疗，包括髓内固定及髓外固定，手术技术已比较完善。但作为关节囊外骨折，相较于股骨颈骨折，股骨转子间骨折较少出现术后股骨头坏死（osteonecrosis of femoral head，ONFH），因此容易被临床医生忽视。最早的股骨转子间骨折术后出现 ONFH 病例是 1955 年 Taylor 等[1]报道的，之后的研究以个案报道或小样本量研究为主，目前样本量最多的研究为 Baixauli 报道的 12 例[2]。为了提高对成人股骨转子间骨折术后 ONFH 的认识，现对其发病率、风险因素、发病机制、治疗方式及临床意义综述如下。
1 发病时间及发病率
目前报道股骨转子间骨折术后 ONFH 多发生于术后 2 年内，约占所有 ONFH 患者的 75%[3]，少数于术后第 3、4 年确诊[3-4]。目前文献报道确诊最快的为 13 周[5]，最长为 60 个月[3]。
股骨转子间骨折术后 ONFH 发病率为 0.06%～4.5%[6]。Barquet 等[3]对其进行了系统性研究，共纳入 57 篇文章 157 例患者，研究显示股骨转子间骨折术后 ONFH 发病率为 0.13%～2.46%，平均 0.75%。其中，1 年内发病率为 0.95%，2 年内为 1.37%。但是真实数据应高于该统计结果，主要有两个方面原因。首先，股骨转子间骨折患者绝大多数为老年人，具有较高的围术期死亡率，术后 1 年死亡率为 28%～38%[7]。这部分死亡患者在未出现 ONFH 或未出现明显症状而确诊前死亡，则不会被统计在坏死病例中。另外，老年患者存在行动不便、依从性差等原因，骨折愈合后复查、随访困难，即使出现 ONFH 也不一定能被及时发现，这些患者的遗漏也是导致发病率较低的原因。
2 危险因素
股骨转子间骨折术后 ONFH 的危险因素主要有两类，一类是一般风险因素，包括吸烟、高龄、酒精依赖、糖尿病、其他代谢疾病、类风湿相关疾病、造血系统异常、糖皮质激素使用、动脉粥样硬化等，目前文献报道[3-4, 8-10]中未发现坏死病例与此类风险存在明确相关性。并且，所有坏死病例健侧均未出现坏死现象[3-5, 8-12]，因此该类因素即使有一定风险，也是次要因素，非主要因素。
另一类为与骨折本身及手术相关的风险因素，包括高能量损伤、骨折粉碎、移位较大、接近基底部的骨折、过度的外旋畸形、未解剖复位、髓内钉进针位置不当、近端扩髓、头钉位置不当、异常旋转、暴力复位、不稳定固定、延迟愈合或不愈合。
目前认为，高能量损伤、骨折粉碎、骨折移位是较明确的导致 ONFH 的高危因素[9, 12]。Chen 等[9]的研究中坏死病例均为高能量损伤所致，骨折移位明显，且多为粉碎性骨折。Barquet 等[3]的研究纳入统计的 65 例坏死病例中，移位骨折占 78.5%。
接近基底部的骨折类型类似于股骨颈骨折，其不同于典型的转子间骨折，骨折线进入关节囊可能会直接损伤股骨头在关节囊内支持带血管[8-10, 12-15]，并且会造成关节囊内出血，导致囊内高压，进一步影响股骨头血供。所以接近基底部的骨折是导致 ONFH 的一个高危因素。在 Chen 等[9]的研究中，7 例坏死病例中 2 例为接近基底部的骨折；Yin 等[15] 针对 916 例股骨转子间骨折的回归分析也显示，接近基底部的骨折线是明确的风险因素；Barquet 等[3]统计的接近基底部的骨折占所有坏死病例的 25%。
过度的外旋畸形已被证实会影响股骨头囊外血供。Müssbichler[16]研究显示，股骨转子间骨折后患肢处于外旋畸形，会导致旋股内侧动脉深支阻断，旋股内侧动脉深支作为股骨头最主要的血供[13, 17]，其被阻断可能是导致 ONFH 的主要原因。因此在患者伤后及术中要避免患肢处于外旋畸形，尽早通过手术复位骨折，以恢复旋股内侧动脉深支血供。如果因老年患者合并症较多、年轻患者多发伤等原因不能及时手术，需行骨牵引将患肢维持在中立位。
同样的机制，高能量暴力可能会直接损伤旋股内侧动脉深支，粉碎或移位大的骨折块可能压迫旋股内侧动脉深支，导致其阻塞。手术中过度牵引、暴力复位、未解剖复位外翻畸形[2, 12]、术中股骨头过度旋转[11]、不稳定固定，一方面可能造成骨折端直接刺破、损伤旋股内侧动脉深支，另一方面可能造成血管过度牵拉，导致血流减缓、血栓形成，最终闭塞，从而直接或间接破坏股骨头血供，尤其对于老年患者更易出现血管闭塞。因血管具有一定的弹性和适应性，随着年龄增长，弹性和适应性均降低，低能量损伤或者较小的骨折移位就可能导致血管阻塞或损伤。这一点与 Barquet 等[3]统计的年龄结果相符，即高龄患者 ONFH 发生率占比更高。并且进一步细化年龄与损伤严重程度分类后发现，年轻患者中高能量暴力伤后坏死占比高，因为致伤暴力大、骨折粉碎、移位明显，从而损伤血管的风险高；而老年患者中低能量暴力占比高，因为其血管弹性及适应性差，即使较低能量暴力也有可能导致血管损伤后闭塞。这从侧面印证了是由于骨外血管受损导致的 ONFH。
髓内钉进针位置不当也会损伤股骨头血供。Dora 等[18]的尸体实验显示，当进针点位于大转子顶点时，不会破坏旋股内侧动脉深支；当进针点位于大转子顶点前内侧时，损伤旋股内侧动脉深支的概率为 20%；而在大转子顶点后内侧进针时，损伤概率为 100%。所以髓内钉进针位置不当也是导致 ONFH 的高危因素。因此在术中要通过良好的透视，确保精确的大转子顶点进针点，避免医源性损伤旋股内侧动脉深支而导致 ONFH。
头钉位置不当一般不认为是 ONFH 的高危因素。目前报道的坏死病例中，绝大部分头钉处于一个良好位置[4-5, 8-10]，而且绝大多数股骨转子间骨折采用的内固定方式包含头钉固定，如果其为高危因素，则其导致的坏死病例量会明显增加，与实际情况不符。但在术中仍要尽量将头钉植于股骨头中间的位置，因为无论早期 Brodetti[19]对于股骨头骨内血供的切片研究，还是 Zhao 等[20]采用 microCT 血管造影三维重建研究，均显示内固定物处于股骨头中间时，对于股骨头骨内血供影响最小。
对于内固定方式的选择，Yin 等[15]研究显示使用动力髋螺钉固定是一个明确的高危因素，并且 Barquet 等[3]统计的坏死病例中，使用髓外固定者占比达到 69.1%。这可能与动力髋螺钉在植入时骨量丢失更多、头钉预钻孔导致的热损伤、头钉拧入时过度旋转股骨头影响其血供有关。Vicario 等[21]对股骨转子间骨折术后头钉切出的股骨头行病理切片研究，发现所有股骨头均存在缺血表现，他们认为术后股骨头均存在暂时性缺血，所以要选择强度更高的内固定物，给股骨头充足的时间进行血管重建。因此就术后 ONFH 风险来看，选择强度更高的内固定方式即髓内固定方式更佳[22]。
延迟愈合与不愈合不是导致 ONFH 的高危因素。因为目前报道的坏死病例的骨折绝大多数在 3～6 个月内愈合，坏死均出现在骨折愈合以后[2, 4, 8-10, 23]，仅 1 例坏死出现在术后 6 周，同时出现内固定失效退钉，骨折未愈合[24]。所以延迟愈合与不愈合与 ONFH 无相关性。
3 发病机制
目前推测的发病机制主要有血管损伤[4, 8, 10, 12, 25]、热损伤[2, 9, 10]、股骨头直接损伤[26]。血管损伤包括囊外血管、囊内血管及骨内血管的损伤。最被大家广为接受的是囊外血管即旋股内侧动脉深支的损伤，它是股骨头最主要的血供来源[13]。它可能在受伤时、伤后、术中被破坏或阻塞，造成股骨头血运障碍，从而导致 ONFH。而囊内血管即支持带血管只有在接近基底部的骨折中才会被伤及[14]。骨内血管目前认为在受伤时不会被伤及，只有在手术中头钉植入时可能会损伤[2, 8-9]，但是目前绝大多数股骨转子间骨折采用头钉固定，如果骨内血管损伤为高危因素，则 ONFH 发生率远高于实际发生率。
热损伤理论认为使用电钻会产生高温，有研究显示当温度超过 50℃ 就会造成骨的热坏死[27]，并且高温会增加股骨头内压力，进一步影响血运。此外，股骨头的直接损伤理论包括股骨头微骨折、微血管破坏以及软骨下骨损伤。这两种理论目前均认为可能性很低，如果他们成立，则股骨转子间骨折术后 ONFH 比例会很高，与临床不符。
4 诊断与治疗
同其他先天性或继发性 ONFH 一样，股骨转子间骨折术后 ONFH 的症状主要为髋关节疼痛。一般股骨转子间骨折术后 4 个月已基本愈合[4]，疼痛消失，若未出现感染、内固定失效等明显并发症，再次出现持续疼痛，则需要考虑是否存在 ONFH，需进行患髋关节 X 线片及 MRI 检查。为明确诊断并探查坏死范围，有学者建议拆除内固定物后行 MRI 检查[3-4, 28]。这一点存在争议，取出内固定物可能会导致股骨头塌陷，加快坏死速度，并且存在较高的头下型股骨颈骨折风险[4, 10]。
因此对于股骨转子间骨折，骨折愈合并不意味着治疗结束，对于高能量损伤的年轻患者、近基底部骨折类型、采用髓外固定方式固定的患者需进行长期随访。虽然绝大部分坏死病例是在术后 4 年内发生（96.6%）[3]，但仍然要告知患者与家属定期随访的必要性，以及存在 ONFH 的风险。
ONFH 治疗方式的选择主要根据患者的症状与要求，如果疼痛较轻、可耐受，可以继续观察保守治疗。若无法耐受，目前绝大多数患者采用关节置换[4, 12, 28-30]，可取得良好的临床效果。如果为年轻患者，早期可考虑重建手术，以降低关节置换后需再次翻修的风险。对于国际骨循环协会（ARCO）Ⅰ、Ⅱ期患者，可尝试取出内固定物，相当于行髓芯减压，并且植入自体骨或同种异体骨、人工骨材料、富血小板血浆、骨髓干细胞等，可取得较好的临床效果。而对于 ARCO Ⅲ期患者，采用髋关节外科脱位股骨颈基底部旋转截骨、外科脱位打压植骨等治疗效果较好。但以上治疗方式没有直接针对股骨转子间骨折术后 ONFH 的相关研究，临床治疗效果需要进一步研究证实。
5 临床意义
目前认为导致股骨转子间骨折术后 ONFH 的高危因素主要有高能量损伤导致的粉碎骨折及移位较大的骨折、接近基底部的骨折类型、患肢过度外旋畸形、髓内钉进针点不当，以及术中可能影响旋股内侧动脉深支血供的操作。针对高暴力、粉碎、移位大、近基底部的骨折类型，需向患者及家属充分告知存在相对较高的 ONFH 风险，术后要长期密切随访，可适当延迟负重。针对患肢过度外旋畸形，如果不能及时手术纠正，则需要进行骨牵引制动，将患肢维持在中立位，恢复旋股内侧动脉深支血供。针对术中存在的高危因素，在复位时要避免过度外旋、过度牵引、暴力操作，术中要解剖复位，获得精确的大转子顶点进针点，术中避免反复头颈部钻孔，导致热损伤。虽然股骨转子间骨折术后 ONFH 发生率较低，但仍要引起足够的警惕，在治疗过程中极力避免高危因素，杜绝医源性损伤导致的 ONFH，术后要密切随访，避免患者因 ONFH 而遭受二次手术。
作者贡献：王晓宁、吴克俭负责内容构思和设计；姜钰负责观点形成及撰写文稿；黄鑫、朱颖波负责文章内容修改。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。